自动监测临床用药，智能评估预警风险

·药物评价专栏·

自动监测临床用药，智能评估预警风险

随着医改深化，药品零差率政策即将全面落地，医院药师职业目标/药学部门工作目标两者的一致性，从多用药/多挣钱、合理用药/多挣钱、合理用药/少花钱一路演变过来，渐趋紧密结合，更加切实保障患者的用药安全、有效、经济。刚召开的全国卫生与健康大会上明确提出了五项基本医疗卫生制度建设的目标，其中之推进综合监管制度，必完善药品信息追溯体系；而回顾药品不良反应的监管体系建设方面，也亟待对一些在临床上威胁患者生命健康的药品进行重点监测、严格监控措施。解放军ADR监测中心作为全国34个省级ADR监测中心之一，近十年来围绕临床开展的药物安全性监测系列实践表明，只有借助信息化技术开发用药监测软件工具，才可以有效提升医院药学服务和药物安全性评价的质量与效率。

1　自发报告全程电子化日臻规范

解放军ADR监测体系有159所医疗机构网点单位，借助中心自行研发的“军队ADR监测管理系统”和“解放军ADR监测中心信息发布平台”，在全国率先实现了医疗机构ADR报告的采集、评价、数据分析、监测预警、信息发布的全面电子化。“军队ADR监测管理系统”从2008年开始全面推广，至今已有100所军队各级医疗机构在用；目前每年收集ADR报告2万余例，累计报告十多万例；虽然绝大多数为自发报告收集，仅少量来自重点医院重点品种集中监测，但高达96%的全程电子化报告率，使得相关数据易于规整、清洗，具备较高信息质量，保证中心能够通过聚集性预警分析有效筛选风险信号，并籍此进一步实施重点品种主动监测，为达到尽可能规避ADR发生或将其影响最小化奠定基础。

2　主动监测信息化实施智能评估

主动监测较之自发报告优势显著，有助于提供药品风险有效防控的可靠数据，但人、财、时间等成本付出使之难以成规模。随着近年来针对重点监测品种开展主动监测的迫切需要，我们在开展了多种重点品种集中主动监测基础上，结合“军队ADR监测管理系统”实践经验，借助医院良好的信息平台与HIS运行环境，选准敏感品种，通过数据递进挖掘锁定相关因素，深化探索后台智能关联预警规则，自行研发了“军队医疗机构ADE主动监测与智能评估警示系统”。该系统利用计算机辅助筛查功能，基于量化指标的触发器原理、文本识别技术的机器学习等ADR监测关键技术研究而设计，较之常规的主动监测更趋高效、精准，不仅能够提供临床药师实施药学监护的实用技术支持，也可为风险管理高效俭省的收集循证支持数据。由此，我们将借助专项软件、高效智能开展的主动监测简称为自动监测，以示区别。

3　药物安全评价精准化质效双增

经过单一医院、5所哨点医院递次扩大试用，2014年成功完成了“血小板减少”“红细胞减少”“肝损害”“肾损害”四个模块对应 “利奈唑胺”“吉西他滨”“阿托伐他汀”“万古霉素”四个重点品种的多中心自动监测与药品风险评估研究，各医院的临床药师使用者同期拓展进行了自选的重点药物自动监测，并对本系统在数据提取分析方面的快速便捷、阳性病例报警的高准确率给出了一致的好评。目前经过改版优化的新系统，能够实现8种常见ADE模块（血小板、红细胞、白细胞减少，肝功能、肾功能、血糖、胰酶异常，皮肤变态反应）的自动监测、用药审查、辅助评估、特征分析、高危筛选等，并经过测试已经二次扩大到军队8所哨点医院，统一开展更多指标、更多组合的自动监测。其中皮肤变态反应模块是基于文本分类技术，通过自然语言处理手段挖掘HIS中的相关文本信息，以文本自动分类技术判定患者是否发生皮肤变态反应；在经过词集识别特征的机器学习后，该模块的阳性报警率可达50% ～ 80%甚至更高；该模块在及时追踪、尽快发现特定ADR个例方面，更具优势；虽然顾及服务器的速度影响，必须避开数据存取高峰时间，但实践中我们发现临床出现变态反应病例并最快获取样本的最短时间不足2 h。但与触发器原理模块不同的是，实施药物评价时需要研究人员对自动监测报警病例进行ADE、目标药物关联性ADE的双重甄别。

4　系统提供多组合选择利于拓展

作为一款针对临床药师的专向研发软件，提供用户有多种组合选择，使用者可根据自身工作负荷与调研目标进行衡量，实时或回顾性开展针对住院患者的重点品种自动监测。可以利用本系统及时发现ADR漏报并进行补报；可以对自发报告或工作中筛选提取的风险信号进行研究加以验证；还可通过评价风险特征与未知因素的预警预测，增加ADR/ADE可预防性。相关结果客观、真实、少偏倚，使用时可以选定所有排除指标获高报警率以节约大量时间；如果希望得到更为精准的ADR发生率，则使用者的工作量和时间也需相应增加；虽最后一关仍需人工审核，但系统已在初筛阶段排除了大量无关病例，使用者的关注焦点更集中于系统筛选后的病例评估而省力省时。近期我们已经完成多个重点品种一定数量病例的研究、正在实施哨点医院多中心扩试，分别是：头孢哌酮舒巴坦（血小板、血红蛋白、肝功、肾功、变态反应 ），桂哌齐特（白细胞、血小板、血红蛋白、肝功、肾功），注射用尖吻蝮蛇血凝酶（变态反应），吉西他滨（血小板、血红蛋白、白细胞），莫西沙星（血糖、血小板、血红蛋白、白细胞），奥曲肽（低血糖），呋塞米（胰酶）。本专栏特别组织撰写了几篇文章进行集中展示，同时结合计算机辅助ADR主动监测工作的多年实践，梳理制订了详细的自动监测规范操作流程，这里也一并撰文加以详细说明，以帮助评价人员更好的开展ADR自动监测研究。

5　军队医疗机构用药风险监测与评价管控体系雏形初具

借助信息化工具支撑，经过十年来努力，“ADR自发报告+ADE主动监测+ADR监测信息交互”三个平台的建设不断完善，以军队中心为技术引领单位、159个自发报告网点医院为基础单位、18所主动监测哨点医院为先锋单位，相互之间有机联动，相关工作归类运行并规范统一运作，目前已经形成一个雏形初具的“军队医疗机构用药风险监测与评价管控体系”，未来可通过同步开展真实世界研究，发现临床前研究未能收集到的罕见ADR，提供科学可信的药品安全评价数据；也可帮助临床药师实时追踪用药治疗过程的风险，预警预测临床用药风险、有效减少药品风险信号发现的迟滞时间，进而预防或快速采取干预措施加以控制，体现医院药师群体的专业价值，保障患者用药安全“实时监测、预防为主”；同时作为高效便捷的支撑工具，还可用于开展重点医院、重点品种、重点事件的多中心多数据组合的药品风险监控相关研究。进而在提高医疗机构合理用药水平同时，为全军合理用药监管便捷的提供更有价值的参考数据；更好的融入军改后药品监管网络建设规划，更有针对性的服务于军队药品监管工作。

（郭代红）