提壶揭盖法在慢性心力衰竭治疗中的运用

杨振伟

(驻马店市中医院，河南 驻马店 463000)



·临床经验·

提壶揭盖法在慢性心力衰竭治疗中的运用

杨振伟

(驻马店市中医院，河南 驻马店 463000)

提壶揭盖法是中医独特的治疗方法，以“上窍开则下窍自”“升清则浊自降”为理论依据，体现了中医大家不拘一格的独特思维方法。中医学对慢性心力衰竭病机的分析涵盖心、肾的关系，治疗以宣肺利水、益气活血为法。由于慢性心力衰竭患者多有咳嗽、咳痰的左心衰竭症状，中医辨证多为肺气宣降失职所致，故在组方用药上适当加入宣肺止咳之品，如桔梗、杏仁、麻黄之品，疗效更佳。

提壶揭盖法/治疗应用；心力衰竭；中医治疗；临床经验

慢性心力衰竭在中医学辨证为本虚标实证，中医治疗宜益气而不宜滞气，宜活血而不宜破血，宜行气(降气)而不宜破气[1]。提壶揭盖法是中医独特的治疗方法，以“上窍开则下窍自”“升清则浊自降”为理论依据，体现了中医大家不拘一格的独特思维方法[2]。笔者临证常用提壶揭盖法治疗慢性心力衰竭，颇获良效。现将提壶揭盖法在慢性心力衰竭治疗中的运用经验介绍如下。

1　溯本求源

提壶揭盖法是中医的一个特殊治法，始见于金元四大家之一朱丹溪的医案，曰：“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失。”意指盛满水的水壶要想把水顺利地倒出来，须在壶盖上凿个洞或把壶盖揭开，放进空气，水才能畅快地流出来。此为中医运用宣肺的方法通利小便的典型代表。中医学认为：肺为华盖之脏，其位最高，主宣发肃降、通调水道，不断将体内的水液向下输送成为尿液生成的一部分，再经过肾和膀胱的气化，生成尿液排出体外，故称“肺为水之上源”。朱丹溪以其独具匠心的思维方式提出了提壶揭盖法，开创了下病上治、开上通下的理论先河。后人将该法广泛用于治疗癃闭、水肿、淋证、喘证等病证，多获良效。

2　病因病机

老年人由于长期患基础心脏疾病，心肌处于相对缺血缺氧状态，对洋地黄类制剂的反应和耐受性及远期效果均不理想，加之利尿剂易引起水电解质紊乱，某些利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等长时间运用会导致肾脏功能下降，肾功能衰竭继而导致心力衰竭，引起心肾综合征。中药在增强疗效、缓解症状、改善患者的生活质量、延长寿命、避免不良反应等方面显示出较大的优势。慢性心力衰竭归为中医学“心悸”“喘证”“胸痹”“水饮”等范畴，病位在心，与肺、脾、肾关系密切，属于本虚标实证。久病心体失养，心气、心阳不足，肾阳虚无以化气，导致水湿停滞，津停气阻，气滞血瘀，水湿伤及阳气，致使阳气更虚，最终出现因虚致实，虚实夹杂，交结为患，渐进恶化。因此，心肾阳虚、瘀血水饮是慢性心力衰竭的主要病机。笔者本着“虚者补之，实者泻之”的原则，以益气温阳、活血利水为治疗慢性心力衰竭的根本大法。

3　病案举例

患者，女，75岁，2015年4月20日初诊。主诉：活动后气喘伴双下肢水肿2 a，加重1个月，无尿3 d。患者2 a前出现活动时心慌气短，于多家医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(心功能Ⅳ级)、慢性肾功能衰竭、高血压病3级(极高危)，行128层冠脉CTA检查提示三支冠脉血管重度狭窄病变，考虑患者肾功能不全无法使用造影剂而采取非手术方法治疗，病情逐渐加重，肾功能目前只能靠透析维持，日夜只能端坐状，不能平躺，时常因下床诱发急性心力衰竭，发作则呼吸急促，心率达120次/min，血压达200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，双肺满布干湿性啰音，多次给予呋塞米注射液、去乙酰毛花苷注射液、硝酸甘油注射液等抢救缓解；1个月前心慌气短症状频繁发作，伴双下肢水肿严重，尿量逐渐减少，近3 d无尿。患者患冠心病10 a，高血压病15 a，肾功能不全5 a。现症：稍动即发作心力衰竭，苦不堪言，面色苍白，端坐呼吸，口唇紫暗，双下肢凹陷性水肿，皮肤按之较紧，舌淡，苔白腻，脉弦无力。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病(心功能Ⅳ级)；②慢性肾功能衰竭；③高血压病3级(极高危)。中医诊断：胸痹心痛，辨证为脾肾阳虚、水湿泛滥。治宜宣肺利水。给予苏子降气汤加减，处方：紫苏子20 g，半夏15 g，当归30 g，前胡20 g，厚朴15 g，肉桂8 g，陈皮15 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻20 g，甘草6 g。1剂/d，水煎服。服药2剂，患者开始有尿液排出。续服3剂，尿量可达800 mL/d，双下肢水肿减轻，饮食改善，心力衰竭发作减少。4月 27日二诊，患者面色白，可半卧位，亦可床上活动，口唇紫暗，双下肢水肿减轻，皮肤按之有凹陷，舌淡，苔薄白、有瘀点，脉弦细。中医辨证为气虚水停。治宜益气活血，宣肺利水。处方：人参10 g，黄芪 30 g，紫苏子20 g，半夏10 g，当归30 g，前胡20 g，厚朴 15 g，桂枝15 g，陈皮15 g，茯苓30 g，益母草30 g，泽泻20 g，甘草6 g。服药5剂，患者双下肢水肿明显减轻，饮食如常，尿量约1 500 mL/d，可以下床活动。上方去人参，继服10剂，康复出院。

按慢性心力衰竭的形成是多年心脏疾患逐渐对心肌损伤而成，形成过程中大多数老年患者合并有高血压病、糖尿病，作为危险因素的高血压、糖尿病等加速了心脏功能的损害，在治疗过程中控制血压及血糖的药物也加重了肾脏的负担。一旦慢性心力衰竭患者发生肾功能衰竭，治疗中会出现利尿效果差以及螺内酯、ACEI类或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)等药物被迫停用等现象，且容易产生地高辛中毒等。如此，心力衰竭和肾功能衰竭相互影响，进入恶性循环阶段，出现急性失代偿性心力衰竭，又由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。当心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，则互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭，成为心肾综合征。中医学认为：慢性心力衰竭的主要病位在心，与肺、脾、肾关系密切；慢性心力衰竭久病则心肺气虚，肺失宣降，脾失健运，肾失温煦，导致血瘀、水湿互结[3]。本例患者年过六旬，五脏俱损，面白无华，一派脾肾阳虚、水湿泛滥之象。治宜宣肺利水，采用提壶揭盖法，以代表方剂苏子降气汤为基础加减治疗。方中紫苏子降气平喘，为君药。半夏、陈皮燥湿化痰降逆；厚朴下气宽胸除满；前胡下气祛痰止咳。以上3药共为臣药，助紫苏子降气祛痰平喘。肉桂温补下元，纳气平喘，以治下虚；当归既治咳逆上气，又养血补肝润燥；猪苓、泽泻健脾利湿，前后分消。以上药物共为佐药。甘草和中调药，为使药。二诊时患者已能排尿，提示水液疏泄有路，“提壶揭盖”后水液已出。患者病久则气虚，后续需益气以行津液，故加人参、黄芪大补元气，益母草利尿消肿，将猪苓改为茯苓以免利水太过伤阴，同时改肉桂为桂枝以避久用生热。

4　小　结

提壶揭盖法是中医独特的治疗方法，意为在论治疾病时，肺位最高，主气，通调水道，似壶之盖。慢性心力衰竭在中医学辨证为本虚标实证，治疗时要着重注意邪正关系，急则治其标，缓则治其本，或标本兼治。笔者临证时所见慢性心力衰竭患者病机多虚实夹杂，故治疗时常以扶正为主，在扶正的基础上佐以祛邪之品，达到扶正不留邪、祛邪不伤正的目的。由于慢性心力衰竭患者多有咳嗽、咳痰的左心衰竭症状，中医学多辨证为肺气宣降失职所致，故在组方用药上适当加入宣肺止咳之品，如桔梗、杏仁、麻黄之品，疗效更佳[4]。

[1]张艳.心痹证治精要[M].沈阳：沈阳出版社，1997：100.

[2]陈金锋.提壶揭盖法在冠心病PCI术后的应用探讨[J].陕西中医,2010,31(6):1194-1195.

[3]房莉.提壶揭盖法治疗顽固性心衰1例[J].吉林中医药,2009,29(11): 978-979.

[4]李浩然.浅议提壶揭盖法[J].国医论坛,1987,7(3):33.

(编辑颜冬)

1001-6910(2016)02-0050-02

R541.6

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.02.25

2015-10-28；

2015-11-27