社区慢性病优化管理与分级诊疗体系的完善探讨

郭蓉 张栋

·卫生论坛·

社区慢性病优化管理与分级诊疗体系的完善探讨

郭蓉 张栋

随着我国社会主义现代化建设的不断发展,我国医疗卫生水平得到了极大的提升。慢性病作为一种非传染性疾病,其具有较高的患病率与死亡率,且呈现出逐年增长的趋势,引起了医学界的高度关注。本次研究首先对我国社区慢性病管理中存在的问题进行分析,进而提出了相应的优化管理策略,并对社区分级诊疗体系的完善进行探讨,为我国社区慢性病管理提供一个参考与借鉴。

社区慢性病；优化管理；分级诊疗体系；完善策略

近年来,慢性病已经逐渐成为制约我国社区居民身心健康的首要危险因素,据有关调查资料显示,我国社区居民由于慢性病而造成的死亡率已经达到80%,这一研究结果引起了社会各界对社区慢性病的高度关注。因此,开展社区慢性病优化管理与分级诊疗势在必行,这对于居民的身心健康以及社区慢性病防治有着重要的意义。

1 社区慢性病管理中存在的问题

当前,我国已经普遍认识到了社区慢性病管理的重要性,并建立了社区卫生服务站,致力于对慢性病的控制与防治,然而其作用机制并不明显,这很大程度上与社区居民的思想观念、生活习惯有关。当前的社区卫生服务部门对慢性病的防治机制还有待进一步完善,尤其是分级诊疗体系的不完善,使慢性病患者的治疗依从性差,降低了慢性病管理的效果［1］。另外,当前大多数社区卫生服务站都普遍存在人员不足、管理水平低的问题。许多社区卫生服务站的工作人员缺乏临床实践经验,未能接受相关的慢性病管理培训,缺乏对慢性病管理的正确认识,一些有丰富经验的医务人员更愿意向高层医院发展,致使社区卫生服务站整体人员素质低下,很难满足社区居民的实际需求。除此之外,社区卫生服务站医疗设备的短缺也会在一定程度上影响到慢性病的管理效果。由于经费的缺乏,社区卫生部门仅有基本的诊疗与检测仪器,缺乏先进的现代化大型设备,阻碍了慢性病防治工作的顺利开展。

2 社区慢性病优化管理策略

2.1 建立健全社区慢性病组织体系 针对目前社区卫生服务工作中出现的问题,必须对其进行适当的调整,使其能够满足社区居民的医疗需求。首先要建立完善的社区慢性病组织机构,明确各个机构的职责,做到权责统一,促进多部门协作的实现。要充分利用社区卫生服务这一平台,对社区慢性病的防治工作作出科学设计,加强技术培训与引导,发挥社区卫生服务机构在慢性病防治工作中的有效作用。

2.2 完善上下级医院转诊制度 社区慢性病管理工作关系着社区居民的身心健康与生命安全,因此,必须结合实际情况,对上下级医院转诊制度进行进一步完善,成立专门的专职机构,对上级医院以及社区卫生服务站实现良好的沟通,保障双向转诊的畅通,对转诊的相关条件、转诊程序等作出明确的规定,使其能够更好的为社区居民服务［1］。

2.3 提升社区卫生服务人员综合素质 社区居民对慢性病管理依从性差很大程度上是由于社区医务人员水平不高造成的,因此,必须加强对社区服务人员综合素质的提升。社区卫生服务站要打造一支具有专业综合素质的医疗服务队伍,制定相应的激烈机制引进具有丰富临床实践经验的专业医师,提升医疗服务质量［2］。要定期对医疗工作人员进行培训,为他们提供学习与实践的平台,提升诊疗技术,保障社区慢性病优化管理的实施效果。

3 社区慢性病分级诊治体系的完善

3.1 规范临床诊治 ①要加强临床诊治的规范性,由专业医师制定出相应的疾病控制目标与诊疗策略,规范用药。社区要定期开展专家会诊、健康教育等社区健康活动,满足人们的诊疗需求。②要对社区医护人员进行定期培训,将诊疗技巧、临床诊断标准以及操作注意事项一一讲解,规范诊疗流程,保障临床诊治效果。

3.2 强化疾病监测 在社区慢性病分级诊治体系中,要加强患者疾病监测,对于有慢性病高危因素或慢性病患者,要由专业的医师负责,定期对这些人群进行跟踪随访,与患者及其家属进行良好的沟通,定时测量血压及血糖指标,耐心解答患者提出的疑问,鼓励患者积极配合治疗,提升患者的治疗依从性。若患者出现不良反应,则要对其进行跟踪调查,找出导致不良反应的原因,对用药进行合理调整,给予对症治疗,每月为患者提供1次免费血糖、血压监测,严密观察患者的病情发展情况,并做好相应的记录,建立健康管理档案［3］。

3.3 建立分级协作机制 分级协作机制是社区慢性病分级诊治体系中极为重要的一个环节,社区家庭医生与专业医疗机构要建立有效的互动、协作关系,明确社区慢性病管理负责人,将患者的会诊、转诊以及各项社区健康活动安排到位［2］。对于社区会诊与转诊申请要严格审核,根据患者的实际情况,对其进行综合评价,做出科学决策；对于符合分级诊疗的患者,则要加强沟通交流,督促患者会诊与转诊。

3.4 实现医防一体化 随着当前互联网信息技术的发展,医防一体化的建立势在必行,其能够使患者的信息实现共享,对社区慢性病分级诊治有着重要的价值。通常,在社区慢性病管理过程中,患者的疾病信息、随访与治疗信息等都被录入计算机,家庭医生能够通过计算机随时了解患者的病情与治疗情况,甚至还可以与专家医师实现远程对接,或家属能够通过计算机进行专家预约,这不仅能够降低医疗工作人员的工作量,而且为社区居民提供了极大的便利。另外,对于转诊患者,医防一体化的建立还能够为主治医师提供患者的详细资料,使其迅速了解病情,提升诊治效率。

社区慢性病管理与分级诊疗体系事关民生,关系着千千万万社区居民的生命健康,是一项长期、复杂的工程［3］。因此,必须充分认识到社区慢性病管理与分级诊疗的重要性,并根据当前慢性病管理中存在的问题实施科学、有效的调整策略,保障社区慢性病管理体系功能的有效发挥,提升慢性病防治效果,进而提高人们的生存质量。

［1］袁加俊,赵列宾,陆璇,等.分级诊疗与慢性病优化管理实证研究.中国医院,2015(9):36-39.

［2］马恒元.优化区域医疗卫生服务对慢性病管理的影响探讨.基层医学论坛,2014(29):4013-4014.

［3］钟澜.社区基本医疗分级服务管理模式研究.中国全科医学,2014(16):1832-1833.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.218

2016-03-09］

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