腹腔镜下手术治疗异位妊娠患者的临床护理

饶细莲

腹腔镜下手术治疗异位妊娠患者的临床护理

饶细莲

目的总结腹腔镜下手术治疗异位妊娠患者的临床护理经验。方法回顾分析31例经腹腔镜手术治疗的异位妊娠患者的临床资料,对其护理措施进行综合分析。结果31例异位妊娠患者均抢救成功,无术后腹腔内大出血、术后感染现象,伤口达Ⅱ/甲愈合,均痊愈出院。结论对腹腔镜手术治疗的异位妊娠患者给予早期防治休克,及早做好术前准备,预防术后腹腔内出血及气腹相关并发症,预防术后感染,做好术后健康宣教和出院指导,可以防治病情进展,促进患者早日治愈。

腹腔镜；异位妊娠；护理

异位妊娠通常起病突然,病情发展较快,在妊娠早期即可发生破裂,造成腹腔内出血和休克,是妇科最常见的急腹症［1］。随着辅助生殖技术的成功开展,加之盆腔感染、避孕失败等原因,异位妊娠的发病率有明显升高趋势。以前常规的手术治疗方法只有开腹手术,随着内镜微创技术开展,采用微创腹腔镜手术治疗异位妊娠患者已经广泛应用于临床,与传统开腹手术相比,腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、手术时间较短、恢复快等优点［2］。作者选择本院收治的31例经腹腔镜手术治疗的异位妊娠患者的临床护理资料进行总结分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年1～7月收治的31例经腹腔镜手术治疗的异位妊娠患者,年龄18～39岁,其中腹腔镜下行输卵管切除术28例,腹腔镜下行造口术3例,住院期间未发生抢救。排除严重心肺功能不全、凝血功能障碍、绞窄性肠梗阻、大的腹壁疝或膈疝、腹腔内广泛粘连、弥漫性腹膜炎、腹腔内大出血、既往有下腹部手术史或腹膜炎病史、过度肥胖或过度消瘦、盆腔肿块过大超过脐水平、妊娠＞16周者。入院时临床表现为：均有停经史,不规则阴道流血,不同程度的下腹疼痛,尿人绒毛膜促性腺激素 ( HCG )阳性,血HCG升高,B超子宫稍大,呈低回声,宫腔空虚无胚囊,宫外见轮廓不清的液性或实性包块,后穹窿穿剌抽出不凝集血,诊刮子宫未见绒毛,仅有蜕膜样组织。

1.2 治疗方法 采用德国狼牌电视腹腔镜及器械,所有患者均在气管插管全身麻醉下进行,麻醉成功后取头低足高仰卧位,常规取脐下缘为第1穿刺点,做一10mm横弧形切口,脐孔部气腹针穿刺,注入CO2气体形成人工气腹,气腹压力设置为1.73 kPa,用10mm的Trocar套管针穿刺入腹腔置入腹腔镜镜头,左下腹麦氏点处置入5mm或10mm Trocar套管针,右下腹麦氏点处置入5mm Trocar套管针。常规观察腹腔,检查肝、胆、膈肌、胃及肠管表面,吸净腹腔内积血及积血块,检查子宫及双附件,根据病情病变及患者是否需要生育能力情况,分别选择不同的手术方式,如输卵管切开取胚术或输卵管切除术。术后标本均送病检,予抗炎、止血对症治疗 ,如输卵管切开取胚术者还需口服杀胚药。术后第1、3天复查血 HCG并与术前比较,观察是否下降。

1.3 护理措施

1.3.1 防治休克 一旦确诊异位妊娠,不论有无休克,需绝对卧床休息,取平卧位,保暖,以减少不良刺激,避免加重失血；需限制患者活动和禁止按压下腹部,预防输卵管妊娠破裂发生大出血；切忌灌肠,避免增加腹压,以免诱发破裂出血；尽快协助医生行后穹窿穿刺并进行相关检查；注意观察血压、脉搏、呼吸、腹痛、腹胀、阴道出血等病情变化,如腹胀腹痛加重,阴道流血增多,是异位妊娠包块破裂的表现,应立即报告医生处理；尽早采用12～18号留置针穿刺,建立和开放静脉通道,尽早进行预防或抗休克处理。

1.3.2 术前准备 一旦确诊异位妊娠需手术治疗,在积极防治休克的同时,还应尽快做好术前准备,为手术治疗争取时间,立即向患者及其家属说明手术的重要性和术前、术后治疗护理措施及饮食等注意事项；备皮时要彻底清洁脐孔,用松节油棉签擦净脐内污垢；术前要更换衣裤,带患者标识手碗带,留置气囊导尿管,防止术中损伤膀胱且便于暴露视野,查血型和凝血功能,留陪人；如发生休克,不可等候休克恢复后才开始做手术前准备,应在抗休克同时做好术前准备,否则往往会因贻误手术治疗时机,导致患者失血过多而死。

1.3.3 预防术后腹腔内大出血 腹腔镜手术最严重的并发症是血管损伤,因操作中误伤腹膜后大血管或腹壁下动脉,可引起大出血,一般发生于术后24 h内。患者术毕返回病室,按全身麻醉术后常规护理 ,予心电监护,密切观察血压、脉搏、呼吸、腹痛、腹胀、阴道出血等病情变化,注意观察穿刺孔情况,不能因穿刺孔小而忽略对腹部伤口的观察 ,由于术后穿刺鞘拔出后压迫作用消失,而伤口敷料牵拉不紧常可致穿刺孔出血,应认真观察病情变化警惕腹腔内出血,以便尽早发现有无失血性休克。如术后患者出现面色苍白、腹胀腹痛加重、血压持续下降、烦躁不安、脉搏加快、呼吸急促、四肢发冷、出冷汗、阴道流出较多鲜红色液体时,应考虑内出血休克发生,立即报告医生,做好急救、备血和剖腹探查准备。

1.3.4 预防术后气腹相关并发症 腹腔镜手术治疗,因为手术需要在CO2人工气腹及头低臀高体位进行,术后患者会感到不同程度的腹胀、肋下疼痛、肩痛,故术后应常规氧气吸入2 h,以中和人工气腹中的CO2,促进排出CO2。要向患者解释腹部胀气、肋下疼痛、肩痛及皮下气肿的原因,鼓励多翻身及尽早下床活动,指导患者腹部按摩,采取适当体位(如俯卧或膝胸卧位),避免卧床后过快坐起,可减少该症状,以利于气体排出。

1.3.5 预防术后感染 由于原有感染病灶扩散或术中无菌观念不强易诱发感染,术后每天换药,保持伤口敷料清洁干燥,予 TDP治疗仪照射q.d.,会阴抹洗b.i.d.,注意观察体温及血象变化,出现阳性危机值时及时报告医生 ；留置尿管期间,尿袋低于耻骨联合,防止尿管扭曲受压,预防泌尿系逆行感染,注意观察尿液量和颜色,如颜色鲜红,可能有输尿管及膀胱损伤的可能,应立即汇报。尿管视患者身体恢复情况一般予6～24 h拔除。

1.3.6 术后健康宣教 ①饮食指导：指导患者术后禁食6 h,6 h后予少量流质饮食,如瘦肉汤、鸡汤、米汤、面汤等；由于药物的影响,有些患者术后会出现不同程度的恶心、呕吐,应报告医生做好对症处理,禁食甜酒、牛奶、豆粉等含糖饮料和鸡蛋、洋葱等产气食品；术后1 d给予半流饮食,肛门排气后改为普食,注意添加高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食,多吃富含粗纤维的蔬菜、水果。②休息与活动指导 ：指导患者术后去枕平卧6 h,头偏向一侧,防止呕吐引起误吸,6 h后垫枕侧卧,麻醉消失后鼓励床上活动和翻身；术后大多数患者虽无疼痛感,还是要对腰、腿部进行按摩,并每2小时翻身1次,以促进血液循环,防止褥疮发生；术后第1天给予半坐卧位,拔尿管后指导早期下床活动,避免血栓形成；活动时先在床上坐一会,无头晕等不适,再起床在床边活动,且必须有陪伴,避免长时间站立及蹲位,避免重力劳动,以防发生体位性低血压、头晕、摔跤跌倒；如无肛门排气、无排便、腹胀者,予腹部按摩,促进胃肠蠕动,以减轻腹胀；术后1周内,要适量活动,使身体早日复原；1周后,腹部敷料即可去掉,并可淋浴,逐步恢复正常活动,避免重体力劳动1个月。

1.3.7 出院指导 术后禁性生活及盆浴1个月,以防盆腔感染；注意个人卫生,出院后予下个月月经干净后3～7 d返院检查,如需生育者,还需行输卵管通水术,预防输卵管炎症；需再次受孕时,要在医生指导下做好再次妊娠的准备,指导患者注意性卫生,如发生盆腔炎后要及早治愈,因有异位妊娠病史者,有50%～60%的不孕率和10%再患异位妊娠发病率,如再次妊娠后要及时到医院检查,无特殊情况尽量不要终止妊娠。如果再次妊娠,最好在怀孕50 d后,做1次B超检查,根据胚囊及胎儿心血管搏动所处位置,可以判定是宫内妊娠还是宫外孕,以早期消除顾虑［3］。

2 结果

经腹腔镜手术治疗的31例异位妊娠患者,均抢救成功,无术后腹腔内大出血、术后感染现象,伤口达Ⅱ/甲愈合,均痊愈出院。

3 讨论

腹腔镜下异位妊娠手术治疗的术前、术后护理至关重要,尤其是术后24 h内,需及早预防和治疗并发症,如未及时发现病情变化和及时给予有效处理,将严重影响患者康复,甚至危及患者生命。

输血输液时尽量采用上肢静脉,因为异位妊娠患者出血部位在腹腔(多在输卵管破裂处),腹腔内均有积血,腹腔内压力增高,下肢静脉血液回流没有上肢通畅,影响扩容效果,再者由于气腹造成下肢静脉回流阻力增加,可能易造成下肢静脉压力增高及血栓形成,故术后输液应尽量选择上肢静脉,以利于血液循环。注意输血输液量和速度,应密切观患者的心肺情况,预防发生急性心力衰竭及肺水肿。

由于手术涉及患者的生殖器官和生育问题,特别是未婚和未生育者,担心手术效果、手术并发症、生育功能等,产生焦虑心理,因此,护理人员必须做好解释工作和健康宣教,对有生育要求的育龄妇女,一定要解释完整,告诉患者虽然一侧输卵管已切除,只要对侧输卵管功能正常,仍可有再怀孕的机会,以帮助减轻现有的焦虑程度；同时还需详细讲解性卫生保健常识及相关疾病的预防治疗措施,使每例患者在出院前,能够掌握有关疾病的防患保康常识,促进心身健康。

［1］杜静茹.异位妊娠破裂导致失血性体克的急救护理.中国实用护理杂志,2010,26(6):46-47.

［2］刘昱晋.腹腔镜与开腹手术治疗宫外孕术后的临床护理分析.临床和实验医学杂志,2010,5(9):347-348.

［3］黄明丽.腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠患者的护理.中国实用护理杂志,2010,26(6):40-41.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.181

2016-04-01］

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