下肢动脉硬化闭塞症合并急性动脉血栓形成15例治疗体会

彭喜涛 袁启东 方宏超 崔明哲

下肢动脉硬化闭塞症合并急性动脉血栓形成15例治疗体会

彭喜涛 袁启东 方宏超 崔明哲

目的探讨下肢动脉硬化闭塞症合并急性动脉血栓形成的临床治疗效果。方法回顾性分析15例下肢动脉硬化闭塞症合并急性动脉血栓形成患者的一般资料、手术方式及治疗效果,总结诊治经验,比较行股动脉切开取栓与插管溶栓治疗的效果。结果15例患者中髂股动脉血栓7例,股浅动脉血栓3例,腘动脉血栓5例,缺血时间12 h～30 d；其中行开放手术组4例(单纯股动脉切开取栓术2例,股动脉切开取栓并股深动脉扩大成形2例),介入手术组7例(插管溶栓后行球囊扩张并支架植入术4例,插管溶栓后单纯行球囊扩张3例),杂交手术组4例(插管溶栓后行股动脉切开取栓并单纯球囊扩张术1例,插管溶栓后行股动脉切开取栓并球囊扩张支架植入术3例)。术后随访治疗效果,开放手术组1例术后3 d内行下肢截肢术,另外3例均术后症状消失,血管彩超复查提示血管通畅；介入手术组5例术后恢复良好,36个月随访下肢症状良好,2例术后支架内血栓形成,其中1例12个月后截肢,1例因其他疾病死亡,杂交手术组3例术后恢复良好,1例再次血栓形成,10 d后行截肢术。结论下肢动脉硬化基础上发生的急性动脉血栓形成应当与动脉栓塞相鉴别,手术方式的选择应根据患者病变时间及病变位置来选择,对于髂股动脉血栓形成可分期处理。术中应当充分重视股深动脉在恢复下肢血供中的重要作用,必要时加行股深动脉成形术。

下肢动脉硬化闭塞症；急性动脉血栓形成；置管溶栓；切开取栓；球囊扩张

本科收治15例下肢动脉硬化闭塞症合并急性动脉血栓形成患者,手术方式的选择根据患者缺血时间、病变位置及病变程度,分别采用个体化治疗方案,取得了显著效果,现将经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月～2014年12月15例下肢动脉硬化闭塞症合并急性动脉血栓形成患者,男10例,女5例,年龄49～89岁,中位年龄70岁,髂股动脉血栓7例,股浅动脉血栓3例,腘动脉血栓5例。患者均因明确的下肢动脉缺血入院,起病时间12 h～30 d,中位时间5 d,既往均有不同程度的下肢缺血病史。

1.2 临床表现 患者均有明确的起病时间、典型的“5P”征(疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常)表现,追问病史所有患者3～6个月内均有下肢缺血表现,如患肢皮温降低、间歇性跛行或静息痛等。患者均以急诊入院,体查提示足背及胫后动脉搏动消失,皮肤颜色苍白或发绀,浅静脉缺乏充盈,末梢循环差等表现。

1.3 术前辅助检查 术前均行血管彩超及CT血管造影(CTA)检查证实动脉内无血流通过,心电图检查提示仅2例患者合并心房纤颤,心脏彩超检查未见心房内附壁血栓形成。

1.4 手术方式 开放手术组(4例)：根据情况选择单纯股动脉切开Fogarty导管取栓或同时行股深动脉扩大成形术。其中2例患者为髂股动脉血栓,常规显露、纵行切开股总动脉后插入Fogarty导管取栓,术中均可顺利取出血栓,取栓后均可见搏动性喷血；另外2例患者为股浅动脉血栓,近心端取栓后喷血良好,远心端插入Fogarty导管困难后行股浅动脉取栓并取出大量新鲜血栓。介入手术组(7例)：其中4例患者为髂股动脉血栓,行经肱动脉入路,置入溶栓导管,经溶栓导管脉冲式注入尿激酶,行局部溶栓,3～5 h后行造影术,显示血管再通,局部可见狭窄,后取球囊依次由小直径至大直径给予局部扩张,再次造影可见局部血流通畅,未见夹层形成,血流速度正常；另外3例患者为腘动脉血栓,同法行置管溶栓,局部狭窄处行球囊扩张后可见局部夹层形成,或局部狭窄明显,行支架植入,再次造影可见血流良好。对于膝关节以下病变,采取球囊扩张处理,保证膝下至少1支通畅,以开通胫后动脉为首先。杂交手术组(4例)：该组患者缺血时间相对较长,均＞14 d,手术先采用肱动脉置管溶栓,术后5 h,再次造影未见明显血流改善,1例患者为髂股动脉血栓,取股动脉切开取栓后局部可见狭窄,球囊扩张后血流改善,1例为股浅动脉血栓,取栓后仍可见局部狭窄,球囊扩张后局部夹层形成,后给予支架植入,2例患者为腘动脉血栓,取栓后仍可见局部狭窄,膝下血管未见显影,取球囊行扩张术,术后开通膝下1支后血流改善。向远端取栓时注意尽量3条动脉内均试行取栓,尽可能到达踝部,至少应保证1条分支回血良好。

2 结果

术后随访1～42个月,开放手术组1例术后3 d内行下肢截肢术,另外3例均术后症状消失,血管彩超复查提示血管通畅；介入手术组5例术后恢复良好,36个月随访下肢症状良好,2例术后支架内血栓形成,其中1例12个月后截肢,1例因其他疾病死亡；杂交手术组3例术后恢复良好,1例再次血栓形成,10 d后行截肢术。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症合并急性动脉血栓形成是在慢性动脉硬化严重狭窄的基础上在狭窄部位形成血栓导致动脉完全闭塞,从而出现严重的急性下肢缺血表现,临床表现与急性动脉栓塞相似,也表现为典型的“5P”症状。目前为止动脉造影是诊断下肢缺血的金标准［1］,但是多数患者需要急诊手术,没有足够时间进行动脉造影检查,因而血管彩超由于其特有的方便快捷应用广泛。但是,只有手术探查才能做出最终的诊断［2］。对于此类患者大多需要急诊手术治疗,但是各家报道的体会和临床疗效不一。作者认为一旦怀疑下肢动脉硬化闭塞症合并急性动脉血栓形成不应单纯满足于取净血栓,而应同时去除导致血管狭窄的原因［3］。经验表明,股动脉切开取栓时必须暴露股深动脉的开口,是因为在下肢动脉缺血患者中股深动脉常最后才被累及,由于股浅动脉闭塞时股深动脉形成较多侧支血管与膝关节动脉网相通,在膝下动脉供应中起到重要作用［4］。术中加用腘动脉探查,一般情况下只要能够保证膝下其中一条分支的有效血供即可成功抢救肢体。另外,还需要注意近端腘动脉喷血的情况,如果喷血良好,可仅用大隐静脉行腘动脉补片成形术,如果喷血不理想,探查发现腘动脉近端明显硬化狭窄则最好行股腘动脉旁路术或腘动脉内膜剥脱术。

而对于下肢动脉硬化闭塞症合并急性动脉血栓形成患者的治疗无固定术式,需根据病情决定,所有患者均需行血流重建以保证患者的肢体及肢体的功能完整,血管腔内及外科开放手术或杂交手术均可考虑,治疗方案的选择首先考虑的是症状的持续时间,缺血时间＜2周的患者腔内治疗更有效,介入溶栓与开放取栓比较,介入溶栓更可取,溶栓失败后再采取开放取栓。对于缺血时间＞2周的患者最好采用开放或着杂交的手术方式。

总之,对于下肢动脉硬化闭塞症合并急性动脉血栓形成患者,一定不能单纯满足于去除血栓,还应同时解决动脉硬化狭窄的问题,必要时加行股深动脉成形术,重视股深动脉下肢血管的重要性,对于局部狭窄,必要时行支架植入,保证远期通畅率,防止原位再次血栓形成。对于合并膝下病变的患者,要至少开通1支,尽量首选胫后动脉,对于挽救肢体至关重要。

［1］段志泉,张强.实用血管外科学.沈阳：辽宁科学技术出版社,1997:247.

［2］张鸿坤,李鸣,潘松龄,等.下肢动脉硬化继发急性血栓形成的探讨.中国实用外科杂志,2002,22(3):163-164.

［3］蒋米尔.利用股深动脉重建严重缺血下肢血循环.中国实用外科杂志,2004,24(4):206-207.

［4］张柏根,张皓.慢性下肢动脉缺血性疾病诊治面临的问题及发展趋势.中国实用外科杂志,1998,18(9):518-520.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.074

2016-04-11］

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