郑昌雄教授治疗喉乳头状瘤的学术思想探微

程雨杭，滕磊，忻耀杰

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)



郑昌雄教授治疗喉乳头状瘤的学术思想探微

程雨杭，滕磊，忻耀杰*

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

郑昌雄教授认为喉乳头状瘤的病机是痰瘀毒为标，脾胃虚弱为本；处方原则是活血化瘀、化痰散结合并解毒消肿、软坚散结，常需考量清火降逆，而以固护脾胃为本。针对不同的病情，辨证选取与证相宜的中药进行配伍应用于临床，经观察，疗效令人满意。对于指导临床具有重要的意义。

喉乳头状瘤；痰瘀交阻；名医经验；郑昌雄

喉乳头状瘤是由人乳头状瘤病毒(HPV)引起的病毒源性良性肿瘤,具有生长迅速、复发率高、易癌变等特点，手术切除是现代医学首选的治疗方法，但是即便是被视为一线的CO2激光切除手术，还是不能阻止病变复发。郑昌雄教授用中医药治疗喉乳头状瘤效果卓著，见效快，复发少。笔者就其治疗喉乳头状瘤的学术思想探讨如下。

1 病机责于痰、瘀、毒

《灵枢·忧恚无言》：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也。”喉乳头状瘤就是发生在喉咙的来自上皮组织的真性良性肿瘤，可发生于声带、室带及声门下区。亦可蔓延到下咽及气管。引起声音的嘶哑。因此，喉乳头状瘤的发生与气机的升降失常有关。

声音由肺所司，肺藏气，而气之激宕则为声。肺的功能是宣发和肃降，容不得一丝浊阴，正所谓“上焦如雾”，正常情况下痰涕不生，肺的宣发和肃降功能正常。如果肺的功能失调，肺气不降，那么上焦不清，痰涕形成。而《黄帝内经》所云“气之所以上下者”的喉咙正是气机停滞的地方，也由肺所司，这是局部病理因素“痰”的成因。而气滞则血瘀，喉窍脉络受阻，经气郁滞不畅，气血瘀于局部，结聚喉窍，致声带形成乳头状瘤，防碍声门的开合，这是“瘀”的成因。若患者肺胃素有蕴热，或过食辛辣，或外感邪毒，或用声过度，则内外邪热相搏，肺胃火热循经上蒸咽喉，痰热交蒸，久滞咽喉而成肿块，这是局部“毒”的因素。《景岳全书·卷二十八》对“声瘖”的病因病机、证候特点及辨证论治有全面的论述，确立了“金实不鸣，金破不鸣”的理论基础，对后世喉病研究有着深远的影响。郑老认为,喉乳头状瘤实际上往往是虚实夹杂。痰瘀兼毒是其局部的病理表现,还和患者的素体虚弱、脾胃功能失调、过劳伤肾或久病失养、肺肾阴亏等等密切相关。

化痰散结郑老喜用僵蚕和桔梗配对。僵蚕能够化痰散结，还略有清热祛痰的作用。桔梗善于祛痰、有载药上行的作用，僵蚕和桔梗的药对配伍能够有效的起到化痰散结之效。郑老为增其疗效，通常还会辅以夏枯草清肝散结与生薏苡仁利湿散结。杜红花是郑老喜用的活血行瘀之药，其祛瘀力强，郑老活血行瘀药往往只用此一味即可达到效果。解毒消肿软坚之品，郑老则喜用半枝莲和白花蛇舌草之品，其相须而用有清热解毒消肿之功，广泛用于喉白斑、喉乳头状瘤的治疗。而海藻、昆布相须而用则是软坚散结必不可少之品。

2 常需考量清火降逆

三焦之火，随太阳膀胱之经下行，温水脏，出腘中，贯腨肠，而入外踝。少阳之火降，水得此火，而后通调，所以说三焦独主水道。水性本寒，少阳三焦之火，随太阳而下行，水得此火，火秘于内，水敛于外，是以下焦不寒。木火主里，自内而生长之，故里气常温，金水主表，自外而收藏之，故表气常清。阳藏则外清而内温，阳泄则内寒而外热。凡上热之证，都是甲木之不降，相火之不蜇。相火上炎就是阳泄于外，阳泄则内寒而外热，上热而下寒。上述上焦肺气不清的原因除了与患者肺胃素有蕴热，或过食辛辣，或外感邪毒，或用声过度等因素有关，从患者自身的体质来说，往往是相火刑金的结果，金被火刑则肺气不清，上焦常热，故而治疗上往往需要考虑清火降逆，郑老经验，在经过其中医药治愈的喉乳头状瘤患者，治疗后如果仍见声带充血明显者，此时若停药随访观察，其复发的可能性较大，而声带无充血者，往往不易复发。这就是上焦有热的表现。因此，玄参、麦门冬、沙参、天花粉之类轻清之品皆为郑老所习用。

3 固护脾胃为本

脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降。胃主受盛，以通降为顺，脾主消磨，以脾阳之升运为健。因此，中气的盛衰是保证脾升胃降的必要条件。中气旺则胃降而善纳；脾升而善磨，食物能够消化，肚腹不胀，饮食消化以后，精气滋生，所以无病。同时，中气是全身气机之枢轴，脾升则肾肝亦升，故水土不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。

病理状态下，中气虚衰，升降窒塞，会出现脾陷胃逆的状态，脾陷则下利不止，如太阴脏病即是脾气下陷的表现，胃气上逆则呕吐，饮食不纳。从气机升降来讲，气以清降为性，以心火右转，则化肺气，肺气方化，而已胎阴魄，故其性清肃而降敛。肺气上逆，上焦雾露不清而痰涕生，且收令不行，君相升泄，而刑辛金，则生上热。而肺气不降之原，则在于胃土逆升，浊气填塞。所以，虽然病变表现为局部的痰瘀毒兼夹之象，而脾胃的虚衰是疾病的根由所在，焦白术、党参、生黄芪之品都是郑老常用的固护脾胃之品[1]。

4 验案举隅

徐某某，女，36岁，2014年2月17日初诊。患者声嘶反复发作5年，曾在外院喉镜检查发现右侧声带有一新生物隆起，先后手术治疗2次，标本病理均示(右声带)鳞状上皮乳头状瘤，伴上皮轻度不典型增生。末次手术时间为2014年1月13日。术后1个月复查时又发现右侧声带中段有一乳头状瘤复发。且声嘶加重，讲话费力，喉部时有异物感或痰黏不适，进食吞咽顺利。平时每多疲劳感冒，但无发热。月经、眠食均可。舌苔黄腻，边有齿痕。诊为喉乳头状瘤术后复发。良由正气虚弱，痰瘀互阻，上逆于喉所致。治拟化痰祛瘀，佐以扶正之法。处方：夏枯草9 g，白花蛇舌草9 g，生薏苡仁9 g，桔梗6 g，生甘草6 g，杜红花9 g，炙僵蚕9 g，海藻9 g，昆布9 g，生黄芪30 g，焦白术15 g(14剂)。此后患者每2周复诊1次，依临床症状，上方稍作加减，并嘱平时注意劳逸结合，避免感冒发热，忌食热性食品，如羊肉、杨梅等。经上述口服中药治疗3个月后，患者发声响亮，讲话不费力，嗓音与发病时相比，可谓判若两人。间接喉镜检查发现右侧喉乳头状瘤消失。嘱继服中药1个月，以巩固疗效。今年7月7日作硬喉镜检查示喉部未见异常。门诊随访至今，未见喉乳头状瘤复发。

5 讨论

喉乳头状瘤临床表现多为声音嘶哑和发音异常，可有呼吸不畅甚至呼吸困难症状。治疗以手术切除缓解喉梗阻，保留喉功能，减缓复发，也可辅助应用抗病毒药物，但复发仍较常见，难以根治。其原因可能是HPV藏匿在黏膜的基底层细胞内，一般手术切除范围难以清除[2]。至今，喉乳头状瘤的治疗不断有新仪器及方法投入使用[3]。而这些方法并不能阻止病变的复发，甚至CO2激光手术的总体并发症的发生率反而增高。

喉乳头状瘤的西医治疗虽然较为棘手，而郑老应用中医药治疗该病有丰富的临床经验，从整体入手分析病机，认为局部因素与痰、瘀、毒有关，时有相火刑金的病理因素出现，而归根结底是脾胃虚衰。临床特征可分为两种：一是痰瘀互阻为主症的，多见声嘶、喉部痰黏、发声异常等；另一则是夹有热毒伤阴指征的，如声带充血或喉干或有发热感。临床上以这些特征采用活血化瘀、化痰散结合并解毒消肿、软坚散结为主要方法进行治疗。依据郑老的病机分析和用药经验，总结郑老的经验组方为：红花、僵蚕、桔梗、夏枯草、生薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草、海藻、昆布、生甘草。其中红花活血化瘀，僵蚕、桔梗化痰散结，辅以夏枯草、生薏苡仁化痰散结，而半枝莲、白花蛇舌草、海藻、昆布等皆有解毒消肿、软坚散结之功，以助活血化瘀。若声带充血或喉干，可用玄参、沙参、生地黄清热养阴而利咽。如有鳞状上皮不典型增生者可加生黄芪、炙桑叶、炙鳖甲而防癌变。

中医自古即有“久病皆由痰作祟”“怪病治痰”之说。且现代人平素好食肥甘厚味，贪凉喜冷饮，最易伤脾胃，脾主运化水湿，脾胃虚弱，则水湿不化，故脾为生痰之源。久则水停痰阻，则血流不畅，继而化生为瘀，痰瘀互结更是形成恶性循环。所以，郑老常拟化痰祛瘀为治疗大法，同时固护脾胃。针对不同的病情，辨证选取与证相宜的上药进行配伍应用于临床，调整脏腑阴阳平衡，治疗彻底而有效。

[1] 孔令春，滕磊，郑昌雄.生黄芪在耳鼻咽喉疾病治疗中的应用—郑昌雄临证治验举隅[J].上海中医药杂志,2013,47(3):16-18.

[2] Donne AJ, Hampson L, Homer JJ, et al. The role of HPV type in recurrent respiratory papillomatosis[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2010,74:7-14.

[3] Carjfi M,Napolitano D,Morandi M, et al.Recurrent respiratory papillomatosis: current and future perspectives[J].Clin Risk Manag,2015,5:731-738.

海派中医流派及特色技术扶持建设项目：张氏喉科(No.ZYSNXD-CC-HPGC-FC-003)；上海市中医、中西医结合临床重点扶持项目：中医耳鼻咽喉专科建设(No.ZY3-JSFC-1-1020)；上海市卫生局中医药科研基金项目(No.2012L025A)；上海市卫生局中医药科研基金项目(No.2012QL011A)

程雨杭(1990-)，女，医师，主要研究方向：中医五官科学。

忻耀杰*(1960-)，男，教授，主任医师，硕士研究生导师，主要从事中医耳鼻喉科的临床与实验研究工作。

2016-04-06

R249.8

A

1002-2406(2016)06-0074-02

修回日期：2016-05-10

经 验 传 承