经通道下改良微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)治疗腰椎间盘突出症疗效观察

刘雅普　侯秀伟　吴广良　张云飞



经通道下改良微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)治疗腰椎间盘突出症疗效观察

刘雅普侯秀伟吴广良张云飞

经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF) 是治疗腰椎间盘突出症的有效方法，但存在切口长、创伤大、脊柱正常结果破坏多，远期残留慢性腰痛等问题。近年随着脊柱微创技术的进步和提高，应用微创方法治疗脊柱疾患的适应证越来越广泛[1-2]。Foley 等首先提出微创TLIF,即通过一个特制的通道系统进行 TILF 操作和椎弓根 螺 钉 的 置 入。2013-01—2014-01 间我院应用Quadrant 通道系统实施改良微创TLIF治疗单节段腰椎间盘突出症伴不稳患者24例,并与传统TLIF 治疗的同类患者比较,效果肯定，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组50例单节段单侧腰椎间盘突出症患者中男26例,女24例；年龄35～60岁。根据入院顺序分组，分别行Quadrant 通道下改良微创TLIF手术和传统TLIF手术。Quadrant 改良微创组24例，男13例，女11 例；年龄35～60岁，平均46.2 岁。手术节段L3～42例，L4～511 例，L5S111 例。传统TLIF组26例，男13例，女13例;年龄37～60 岁，平均47.5 岁。手术节段L3～41例，L4～511 例，L5～ S114 例。

1.2纳入标准患者均为常规摄腰椎正侧位和腰椎过伸过屈位X片，腰椎CT及MRI检查，确认为单节段腰椎间盘突出症，且对侧解剖结构完整，患者有不同程度单侧肢体疼痛,经至少3个月的保守治疗无效或症状加重。

1.3排除标准(1)对侧曾行椎板减压、小关节突部分切除或峡部裂时，单侧椎弓根固定难以提供有效的节段稳定性。(2)双侧腰腿痛症状或多个节段的腰椎间盘突出。(3)合并严重脊柱畸形和严重脊柱不稳。(4)合并有明显的椎管狭窄。(5)椎板、小关节突关节和椎管存在严重的结构异常。(6)腰椎间盘突出症诊断不明确者。(7)重要脏器功能障碍或严重系统性疾病，不能耐受手术[3]。

1.4手术方法均由同一主任医师担任术者。全身麻醉,取俯卧位。

1.4.1改良微创组术前先行C臂定位病变节段上、下位椎椎弓根位置，做好体表标记。以4个椎弓根根部为中心，沿患侧后正中线旁开约2 cm，做一长约4 cm的切口。切开皮肤及深筋膜，在椎旁肌[4]中沿导针依次逐级扩张后放置MASTQuadrant 通道管。连接自由臂以固定通道，连接冷光源，直视下清除视野中的软组织并电凝止血，使术野清晰暴露。开路锥沿上、下椎弓根探查后植入临时固定针。根据情况咬除上位椎体部分下终板及下位椎体部分上终板，开放椎间孔。在神经根出口处将致压椎间盘清除彻底。修整上、下终板，试模选定合适大小椎间融合器，上、下椎弓根攻丝后植入合适长度万向螺钉。椎间隙前部植入修整后的自体骨粒，将装有自体骨粒的椎间融合器稍外倾斜行植入椎间隙中部。连接棒连接螺钉加压后锁紧，探查椎体后缘及神经根周围无多余骨粒存在。沿健侧后正中线旁开约2 cm，做一长约4 cm的切口，切开皮肤及深筋膜。在椎旁肌中沿导针依次逐级扩张后放置MASTQuadrant 通道管。连接自由臂以固定通道，连接冷光源。定位上、下位椎体椎弓根后各置入1枚椎弓根螺钉并连接棒连接加压后锁紧。C臂X线机透视证实螺钉及融合器位置满意。去除工作通道，患侧放置引流管1条，健侧放置引流条1枚，逐层缝合。

1.4.2传统TLIF行腰后正中切口长约5～6 cm, 逐层切开皮肤皮下及腰背筋膜。先将患侧椎旁肌紧贴棘突向外侧剥离。确定手术间隙后，上、下腰椎椎弓根探查后拧入合适长度椎弓根钉。同样方法于健侧椎弓根内植入合适长度螺钉。同样方法于患侧清除椎间盘组织，处理椎间隙及上下终板，植入自体骨粒。直视下植入融合器,安装连接棒,加压、固定、锁紧。术中C 臂机透视下确认椎间融合器和螺钉位置良好。最后两侧椎旁肌下各放置引流管1根,逐层缝合切口。

1.5术后处理术后24 h内预防性应用抗生素。术后24～48 h根据引流量拔除引流管，摄腰椎正侧位X线，逐渐加强腰背肌功能锻炼。术后3～7 d 内佩戴支具适当下床活动。术后支具保护至少3个月，禁止负重及腰部屈伸、旋转活动。

1.6评价指标观察切口长度、术中出血量、术后引流量、手术时间、下床活动时间、住院时间、住院费用、术后并发症。比较术前及末次随访腰、下肢痛VAS、JOA评分及改善率。评估术后腰椎间盘突出症恢复情况。定期复查X 线、CT、MRI观察术后内固定位置及植骨融合情况。

2结果

50例患者均获得随访，随访6～12个月，平均8.9个月。所有患者术后及随访过程中均无神经症状加重、脑脊液漏、切口感染、内固定物松动断裂、植骨不愈合等并发症。与传统TLIF组相比，改良微创组切口长度、术中出血量、术后引流量、下床活动时间、住院时间均较少于传统TLIF组,2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后末次随访腰痛VAS评分低于传统TLIF组(P<0.05)，2组比较，差异有统计学意义。下肢疼痛VAS评分、改善率、植骨融合时间、住院费用与传统TLIF组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1～2。

表1　手术情况对比

注：▲与改良微创组比较，P<0.05

表2　术后腰痛VAS评分

注：▲与改良微创组比较，P<0.05

3讨论

3.1经通道改良微创TLIF优点腰椎间盘突出症理想的手术治疗措施应该减压彻底，同时对正常组织尽量少的破坏，保证脊柱稳定性。传统TLIF手术将椎旁肌从棘突及椎板上广泛剥离以充分显露术野，造成椎旁肌的严重损伤，术后常发生腰背肌萎缩。同时减压过程中的对韧带、椎板的破坏，将导致腰椎后柱正常结构严重破坏，患者术后常有腰部慢性疼痛或其他不适感。逐级扩张管道通过椎旁肌束间隙中肌纤维逐渐被推开，肌肉组织及肌肉棘突及部分椎板附着点不会被破坏，术后肌肉组织基本不形成瘢痕组织，有效保留椎旁软组织的生理功能，明显降低腰椎后路融合术后残留腰背痛[5]。改良微创TLIF手术通过椎旁肌束间隙入路，手术创伤小，视野清晰，而从多裂肌间隙入路手术切口相对靠外，通道向外侧倾斜程度较大，手术操作不便，同时内侧肌肉组织过多，受通道挤压明显，术后易发生软组织肿胀、疼痛不适感。改良微创TLIF手术双侧置钉通过术前定位椎弓根位置，术中经通道直视下植入普通螺钉，放置连接棒，未破坏关节突关节，健侧手术操作时间约10 min即可完成，与经皮植入空心螺钉相比[6]，时间短、操作方便，治疗费用也幅降低。

3.2经通道改良微创TLIF临床效果改良通道微创手术通过逐级扩张管道撑开肌间隙，显露手术部位，受压神经根可得到充分减压处理，患者术后下肢疼痛等不适症状与传统TLIF手术一样均可得到有效缓解，另外避免了对后柱结构和椎旁软组织的破坏，降低椎旁血管损伤情况发生，减少手术出血量，也有利于术后恢复，手术切口小，拆线时间短，术后可早期下床活动，住院时间也较传统TLIF手术患者短。改良通道下微创TLIF手术患者近期疗效优于传统TLIF手术。

3.3经通道改良微创TLIF的不足与展望脊柱微创手术的目的是将手术造成的医源性创伤降到最低，同时也获得满意的手术疗效。因此，微创手术必须满足两个条件：一是小切口和微侵入性损伤，二是借助一定的器具如通道系统等进行经皮操作，以期获得优良的手术效果[6]。但微创并不是单纯追求切口的大小，尽量减少对脊柱正常结构的破坏才是手术真正目的。如果切口过小，将导致通道对皮肤压迫较重及时间过长，术后软组织胀痛不适，切口皮缘坏死等情况。在暴露置钉点 撑开及加压Quadrant通道术野有限，置入椎弓根螺钉后撑开及加压较困难，可取出通道，使用拉钩协助显露由于撑开及加压有限，选择合适大小的椎间融合器尤为重要[3]。

目前，脊柱微创手术尚无统一的技术标准，并不能完全取代传统开放手术。对于复杂性及多节段腰椎退变性疾病的治疗，传统开放手术仍占主导地位，微创手术不可能完全取代传统开放手术，二者将长期并存。如何针对患者的具体情况制定个体化手术策略，实施个体化手术方案，以获得最佳疗效，是脊柱微创领域关注的一个热点问题。

参考文献4

[1]姜建元,马昕,吕飞舟,等. 改良经椎间孔腰椎椎体间融合术的解剖学研究及临床意义[J].中华外科杂志,2009,47(14):1100-1103.

[2]Drury T,Ames S E,Costi K,et al. Degenerative spondylolisthesis in patients with neurogenic claudication effects functional performance and self-reported quality of life[J].Spine,2009,34(25):2 812 -2 817.

[3]赵伟峰,李波,周焯家,等.Quadrant 通道下单侧后路腰椎椎体间融合术与传统开放手术治疗退行性腰椎疾病的初步比较分析[J].中国现代医学杂志,2012,22(26):77-82.

[4]Burak M, Ozgur Kevin, Yoo Gerardo Rodriguez, William R Taylor. Minimally-invasive techniquefor transforaminal lumbar interbodyfusion(TLIF). Eur Spine J,2005, 14: 887-894.

[5]Ozgur B M，Yoo K，Rodriguez G，et al.Minimally-invasive techniquefor transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)[J].EurSpine J，2005，14(9):887-894．

[6]钱济先,李存孝,龙华,等.微创通道结合经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变的个体化方案选择[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志,2012,4(5):325-331.

(收稿2015-08-22)

河南漯河医专二附院脊柱外科漯河462300

【摘要】目的探讨经通道下改良微创TLIF与非通道下传统TLIF治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法50例单节段腰椎间盘突出症伴节段不稳患者中,24例采用经通道下改良微创TLIF(改良微创组),26例采用传统TLIF(对照组),比较2组的术中出血量、术后引流量、手术时间、住院时间、住院费用、术前及术后腰、腿痛VAS评分、JOA 评分及改善率。结果50例均获随访,时间 6～12个月,末次随访时2组 VAS 和 JOA 评分较术前均明显改善,差异有统计学意义(P <0.05)。微创组术中出血量、术后引流量、住院时间、末次随访时腰痛VAS 评分、JOA 评分及改善率等方面均优于对照组,差异有统计学意义(P < 0．05)。结论经通道下改良微创TLIF与非通道下传统TLIF治疗单节段腰椎间盘突出症均可取得满意的临床疗效,前者具有创伤小、出血少、住院时间短、术后残留腰痛少、恢复快等优点。

【关键词】经通道；微创；TLIF；腰椎间盘突出症

Modified transforaminal lumbar interbody fusion via MAST Quadrant retractor for lumbar disc herniationLIUYa-pu，HOUXiu-wei,WUGuang-liang，ZHANGYun-fei.DeptofSpinalSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofLuoheMedicalCollege，Luohe,Henan462300,China

【Abstract】ObjectiveTo compare clinical outcomes of modified transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) with or without Quadrant retractor for lumbar disc herniation. MethodsTotally 50 cases suffered from single lumbar disc herniation with segmental instability, in which 24 cases were treated by modified TLIF via MAST Quadrant retractor(minimally invasive group),26 cases were operated without MAST Quadrant retractor(compare group) . The blood loss during operation, postoperative drainage, operation time, hospital day, visual analogue scores(VAS) and Japanese Orthopaedic Association(JOA) scores before operation and the last follow-up, improvement rate of JOA between two groups were compared. ResultsAll cases were followed up from 6 to 12 months. The VAS were lower and JOA scores were higher at last follow-up than preoperative ones in two groups, the difference was significant(P< 0． 05) . The MAST Quadrant retractor group had less blood loss during operation, less postoperative drainage, shorter operation time, shorter hospital day, lower VAS, higher JOA scores and improvement rate than the compared group, the difference was significant(P<0.05) . ConclusionModified TLIF with or without MAST Quadrant retractor for lumbar disc herniation with segmental instability both can achieve a good efficiency, the former has the advantages of less paraspinal muscle damage and blood loss, shorter hospitalization time, less postoperative lumbar pain, faster postoperative recovery.

【Key words】via MAST Quadrant;minimally invasive; TLIF;lumbar disc herniation

【中图分类号】R681.5+3

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2015)06-0002-03