完全房室间隔缺损心内矫正术的麻醉处理

曹维福

完全房室间隔缺损心内矫正术的麻醉处理

曹维福

目的探讨完全房室间隔缺损心内矫正术的麻醉处理。方法12例3～10岁完全房室间隔缺损心内矫正术患儿,实施中小剂量舒芬太尼、咪达唑仑并辅以七氟醚吸入维持麻醉,术中应用血管活性药物和降低肺血管阻力药物,并采用碱化血液、低血细胞比容、适宜的吸入氧浓度(FiO2)、维持正常的功能残气量和经食管超声等方法,比较患儿手术前后的血气、酸碱度等各项检查指标。结果术后与术前比较,血红蛋白(Hb)、红细胞比容(HCT)、pH值、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)差异无统计学意义(P＞0.05),碱剩余(BE)值差异有统计学意义(P＜0.05)。术后、转流后与术前比较,中心静脉压(CVP)差异有统计学意义(P＜0.05),收缩压、舒张压、心率及脉搏氧饱和度(SpO2)差异无统计学意义(P＞0.05)。结论适宜的麻醉深度、循环功能的维护、维持低状态肺血管阻力、加强呼吸管理、及时和适度补充血容量等措施是维持平稳麻醉的关键,尤其值得注意的是经食管超声的应用。

完全房室间隔缺损；麻醉；心内矫正术

完全房室间隔缺损是一种危重的先天性心脏畸形,患儿的心血管严重畸形、发绀、心肺功能低下,因而手术的危险性较大,对麻醉技术的要求也较高。本院为12例3～10岁完全房室间隔缺损的患儿成功的实施了心内矫正术,效果良好,现将麻醉处理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南阳市第一人民医院2006年1月～2012年12月12例收治的完全房室间隔缺损患儿,患儿均成功的实施了心内矫正术。男5例,女7例,年龄3～10岁,平均年龄(5.4±2.4)岁,体重9～33 kg,平均体重(16.4±5.3)kg。其中合并单心房、单心室1例,先天愚型1例。

1.2 麻醉方法 所有患儿采用静脉复合麻醉,静脉给予咪达唑仑诱导麻醉,面罩吸入七氟醚,等待患儿的意识消失后给予利多卡因1.0mg/kg、维库溴铵0.10mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg静脉麻醉,气管内插管,动脉穿刺后行深静脉穿刺,持续泵入丙泊酚维持麻醉,切皮前、转流前分次给予舒芬太尼1 μg/kg、咪达唑仑0.10～0.15mg/kg、维库溴胺0.10mg/kg。

1.3 呼吸机管理 使用Drager-Primus麻醉工作站型麻醉机,潮气量10ml/kg,呼气末正压2～3cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa),注意使用过程中随时监测呼气末CO2。

1.4 术中处理 当手术中测得患儿的碱剩余在-3以下时立即给予患儿5%碳酸氢钠,之后分别在动脉穿刺后、转流后和关胸时检测,在患儿进入手术室前30min补充液体,手术中根据患儿的具体情况补充生理盐水、血浆等,使患儿的血细胞比容维持在0.35～0.37。术中根据情况使用血管活性药物,泵入多巴胺5 μg/(kg·min),肾上腺素0.05 μg//(kg·min),效果良好。在体外循环即将结束时,将Medtronic 3Fr 左房测压管置入主肺动脉,随时监测肺动脉压。

患儿平均手术时间(4.2±0.4)h,平均转流时间(113.4± 19.8)min,平均阻断主动脉时间(83.7±17.4)min,平均心脏停跳时间(78.4±11.2)min,回重症监护室(ICU)后呼吸机以SIMV模式,FiO260%～80%,平均(7.3±2.3)h拔出气管导管,改为鼻导管吸氧。

1.5 经食管超声的应用 在心内畸形矫正前、后分别采用经食管超声检查,检测心脏功能、肺动脉压力的变化、畸形矫正的情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血气和酸碱度各项检查指标的比较 术前,患儿的Hb为(135.4±20.1)g/L、HCT为(0.44±0.04)、pH值为(7.37±0.03)、PaCO2为(35.64±3.69)mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)、BE值为(-4.63±2.58)；术后,患儿的Hb为(128.1±20.5)g/L、HCT为(0.38±0.02)、pH值为(7.47±0.05)、PaCO2为(34.36±3.59)mm Hg、BE值为(0.67±2.74)；术后与术前比较,Hb、HCT、pH值、PaCO2差异无统计学意义(P＞0.05),BE值差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 各项检测指标比较 手术前,患儿收缩压(106.2± 20.3)mm Hg、舒张压(66.8±12.3)mm Hg、CVP(8.1±1.3)cm H2O、心率(123.5±20.4)次/min、SpO2(91.8±8.6)%；转流后,患儿收缩压(89.7±15.2)mm Hg、舒张压(54.3±10.1)mm Hg、CVP(9.1±1.5)cm H2O、心率(109.5±20.8)次/min、SpO2(99.3± 0.5)%；术后,患儿收缩压(98.5±12.3)mm Hg、舒张压(52.4± 10.7)mm Hg、CVP(11.2±1.8)cm H2O、心率(112.5±20.0)次/min、SpO2(99.1±0.4)%；术后、转流后与术前比较,CVP差异有统计学意义(P＜0.05),收缩压、舒张压、心率及SpO2差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

完全房室间隔缺损可由于单组房室瓣的反流和心房、心室的大量左向右的分流而导致循环功能障碍,也可由于肺血流的增加,右心房、右心室扩大,肺动脉扩张而导致严重的肺动脉高压,最终因心力衰竭死亡,本组患儿术中循环稳定,术后无一例死亡,通过对本组患儿的麻醉处理,主要体会如下。

术中尽可能的维持患儿循环功能的稳定,手术前要认真了解患儿的具体情况,分析麻醉中可能出现的问题,做好准备,在患儿麻醉前要准备好正性肌力药物如多巴胺、米力农维持循环功能,如果患儿只是短暂性的出现低血压可以考虑使用去氧肾上腺素。避免各种原因引起的术中高血压,因为血压升高肺动脉压也随之升高［1］,维持平稳的血压也是非常必要的。

其次要维持低状态的肺血管阻力,麻醉全程及术后维持低状态的肺血管阻力,这有利于提高血氧饱和度和促进血液循环［2］。输入碱性液体碱化血液可以降低肺血管阻力［3］,本研究术中给予患儿5%碳酸氢钠碱化血液,以降低肺血管阻力。肾上腺素受体激动剂和肾上腺皮质激素具有扩张支气管及抗炎作用,在机械通气时将上述物质喷入气管内,有助于降低气道压力［4］。术中吸入的氧浓度要适中,虽让吸氧会降低肺循环阻力,但是长时间吸入高浓度的氧会损伤肺部,需要注意。术中要注意维持低血细胞比容,应为低血细胞比容能明显降低肺的顺应性进而降低肺血管阻力。麻醉的深度也要适宜,这有助于减少麻醉药物对循环的副作用,也容易建立静脉通道,早期拔出气管导管,有利于患儿术后早日恢复［5,6］。

总之,对于完全房室间隔缺损这种心脏畸形严重、血流动力改变大的患儿,采用上述的麻醉处理有利于患儿术中平稳和术后恢复。

［1］金伟,李晓燕,石利男,等.先心病伴严重肺动脉高压矫治术的麻醉处理.中国心血管病研究,2008,6(9):660-662.

［2］邹龙,韩志伟,王亮,等.30例儿童法洛四联症的外科治疗.中国心血管病研究,2008,6(9):662-663.

［3］卿恩明.心血管手术麻醉学.北京:人民军医出版社,2006: 199-202.

［4］陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第16版.北京:人民卫生出版社,2010:434-441.

［5］李勇,王杨,汪小海.七氟醚和氟烷在小儿唇腭裂手术麻醉中应用的比较.临床麻醉学杂志,2006,22(12):64-65.

［6］李建桥,李秀泽,谢东武,等.骶管麻醉与喉罩-七氟醚麻醉在小儿短小手术的对比研究.四川医学,2009,30(7):1019-1021.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.118

2015-12-04］

473000 南阳市第一人民医院麻醉科