自发性脑出血病人急性期非手术治疗的研究进展

王 飞，陈萍萍，吴 晓

自发性脑出血病人急性期非手术治疗的研究进展

王 飞1，陈萍萍2，吴 晓1

自发性脑出血是临床常见的急症之一，具有较高的致残率和死亡率，严重影响病人生命和生活质量。大多数自发性脑出血病人在急性期均以非手术治疗为主，而近年来对自发性脑出血病人的血压控制、血糖管理及颅内压控制等方面研究取得一定的进展。故本研究对自发性脑出血病人急性期非手术治疗的研究进展做一综述。

自发性脑出血；急性期；非手术治疗；进展

自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage)是指非外伤性脑实质血管破裂引起的出血，是临床常见的严重神经科急症，发病率占全部卒中类型的9%～27%[1]。脑出血基础病因以高血压多见，病人发病时多表现为突发头痛、呕吐、意识障碍等[2]。我国自发性脑出血急性期死亡率为30%～50%，致残率高达75%[3]。大多数幕上脑出血病人，手术有效性尚不明确[4]。幕下脑出血病人，主要以非手术治疗为主，危及生命或满足手术指征时推荐使用手术治疗[5-6]。因此，脑出血病人急性期应重视非手术治疗。本文将近几年自发性脑出血的血压控制、血糖管理及颅内压控制等方面的研究进展做一综述。

1 血压管理

由于脑出血急性期血压升高与血肿扩大、不良预后相关[7]。因此近几年来，几项临床试验对急性脑出血后降压治疗对控制血肿扩大的影响，降压治疗是否安全，能否改善预后及是否能提高治疗效率进行重点研究。2010年急性脑出血降压治疗试验(antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH)研究显示，静脉给予尼卡地平，将收缩压降到110 mmHg～140 mmHg可有效降低血肿扩大及神经功能恶化的风险，并降低住院死亡率[8]。Tanaka等[9]研究表明：在脑出血最初24 h内，收缩压变化与神经功能恶化及3个月后的预后不良呈正相关，积极降压可使病人血压得到控制，从而有效改善脑出血病人的预后，提高治疗的总有效率。而Arima等[10]对急性脑出血后积极降压治疗(intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial，INTERACT)研究证实急性期积极将收缩期血压快速降低至130 mmHg～139 mmHg可减少血肿扩大的趋势，可能对急性期脑出血治疗有益，但是否能改善病人的预后尚无定论。Gong等[11]研究表明：积极降压对神经功能的恢复比预期快，可能因为通过抑制血肿的增长，可较快恢复神经功能。而脑出血后，通过避免收缩压高峰，早期降低收缩压至140 mmHg，能平稳、持续地控制病情恶化，提高病人临床治疗效果，且早期强化降压可有效降低血肿增长率、缓解出血、改善预后和提高病人生活质量[12]。

以上研究对血压控制提出积极建议，然而血压控制范围仍应根据病人具体情况而进行“精准治疗”[5]，但仍建议在无降压禁忌证情况下，将收缩压降至<140 mmHg是安全的。

2 血糖管理

血糖水平在脑出血病人预后的评估中起到重要作用，可作为病人预后的预测指标之一[13]。有研究表明[14-15]，脑出血病人在入院时最初的24 h及72 h的血糖水平，与3个月后的神经功能恢复情况呈负相关。入院24 h血糖水平过高可能有发生3个月后卧床不起甚至死亡的高风险。Lee等[16]研究发现，脑出血后血糖水平与早期死亡率相关，且在非糖尿病病人中，入院血糖水平与长期病死率相关。Saxena等[17]研究发现，高血糖和糖尿病是轻中度颅内出血病人不良预后的独立预测因素，建议颅内脑出血病人进行良好的血糖控制。研究者认为脑出血急性期病人常合并应激性血糖增高，高血糖会继发引起细胞内酸中毒，损伤脑组织，加重脑水肿，不利于神经功能修复[16]。有研究证实降低脑出血急性期病人血糖，可减少相关并发症的发生，并降低病死率[18]。

若血糖管理的目标值不佳，则增加低血糖症的发生概率，使脑出血病人的死亡率进一步升高[19]。而在目标值方面，仅有少数学者进行研究。王焕宇等[20]研究表明，脑出血急性期应严格限制含糖液体的使用，加强血糖监测，并进行干预使空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L较为合适。任添华等[21]建议将无糖尿病病史的脑出血急性期高血糖病人目标血糖控制在6.1 mmol/L～7.8 mmol/L更为合理，而有糖尿病史病人血糖仍应控制在7.8 mmol/L～10 mmol/L。梁精等[22]指出利用胰岛素泵输注诺和锐对脑出血急性期高血糖进行治疗，能快速地使空腹血糖控制在4.4 mmol/L～6.1 mmol/L及餐后2 h血糖控制在4.4 mmol/L～8.0 mmol/ L，且指出因其具有胰岛素用量少、低血糖发病率低、治疗达标时间短及血糖恢复正常时间快等特点，可改善脑出血病人的预后，故认为该法是治疗脑出血后高血糖的理想方法。另有学者[23]进一步研究支持此观点，认为通过胰岛素严格控制血糖水平在4.44 mmol/L～6.11 mmol/L(80 mg/dL～110 mg/dL)可改善病人预后，故此方法被广泛应用。然而，亦有研究者指出，可能增加全身及脑低血糖事件的发生率和病人病死率[24]。故脑出血病人急性期，应监测血糖，且避免血糖过高或过低，但如何管理血糖及血糖的目标值仍需进一步研究。

3 颅内压管理

脑出血后颅内压增高是导致病人病情加重及死亡的重要原因，因此降低颅内压是减轻脑出血后继发性脑损害的主要措施，高渗性脱水治疗是治疗脑水肿的重要方法之一。甘露醇是目前应用广泛的高渗性脱水药物，但反复使用后容易引起低钠血症、颅内压反跳、血容量下降、肾功能损害等不良反应[25]。有研究者提出，与甘露醇相比，静脉输注高渗性脱水剂治疗脑水肿可能更为有效[26]。有研究发现[27]，在等渗透剂量给药情况下，快速滴注15%高渗盐水与20%甘露醇后，颅内压均明显下降，脑灌流压均有显著上升，而两者在降颅压起效时间、颅内压最大降幅及持续时间上差异均无统计学意义，但相对于甘露醇组，高渗盐水组的脑灌流压较用药前上升更显著(P<0.05)。有研究表明[28]，与20%甘露醇相比，应用3.1%高渗盐水能安全、有效地降低颅内压；降低高血压脑出血颅内压方面，与使用3%高渗盐水比较，应用5%高渗盐水在降颅压及改善预后等方面有良好的治疗效果，且无明显的不良反应。Mangat等[26]研究支持应用高渗盐水是安全有效的降颅压治疗方法，且效果较甘露醇有更好的结论。但同时也指出，此结论仍需前瞻性、大样本的随机对照研究进一步证实。

4 小 结

脑出血急性期血压的控制、血糖的管理及降颅压的方面，目前临床上无特异性治疗手段，根据病人病情进行“精准治疗”，从而降低病人病死率及致残率，改善病人生活质量。随着对脑出血非手术治疗研究进一步深入，血压控制的范围、血糖的正确管理方法和目标值及降低颅内压的最佳方案都是未来仍需研究的方面。

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(本文编辑薛妮)

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10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.019

1672-1349(2016)23-2782-03

2016-03-21)

引用信息：王飞，陈萍萍，吴晓.自发性脑出血病人急性期非手术治疗的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(23)：2782-2784.