1例高血压合并慢性肾病患者使用卡托普利引起肾损害加重分析

徐福建

1例高血压合并慢性肾病患者使用卡托普利引起肾损害加重分析

徐福建

通过对1例高血压合并慢性肾病患者使用卡托普利引起肾损害加重药物治疗的分析,掌握患者药物应用指征,根据患者具体情况及时调整用药方案。高血压合并慢性肾病应用血管转换酶抑制剂(ACEI)类药物要掌握好适应证,同时要密切观察及时调整药物,适应个体化用药方案,临床药师参与减少药物损害。

高血压；慢性肾病；临床药师；药物治疗

1 临床资料

1.1一般资料 患者男,47岁,有肾结石病史1年余,半个月前无明显诱因出现头晕、头痛,为搏动性跳痛,劳累及活动后明显,休息后可缓解,伴视物模糊。给予硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片后效果可,后反复发作。

1.2辅助检查 2014年9月10日菏泽市立医院腹部CT：右肾发育不良,肝囊肿；尿常规示：尿蛋白(+++)；肾功能示：尿素氮(BUN) 10.78 mmol/L,肌酐(Cr) 227.7 µmol/L,尿酸(UA)454 µmol/L,β2-微球蛋白6.5 mg/L。2014年9月19日山东省立医院肾动脉造影示：左右肾动脉未见明显狭窄,右肾发育小；BUN 15.5 mmol/L,Cr 266 µmol/L,胱抑素-C(Cys-C) 2.87 mg/L,UA 557 µmol/L。

1.3诊断情况

1.3.1入院诊断 ①高血压病(3级,极高危)；②肾动脉狭窄； ③肾结石。

1.3.2出院诊断 ①高血压病(3级,极高危)；②慢性肾脏疾病(CKD Ⅲ期)；③肾结石。

1.4用药情况 除使用必要治疗慢性肾功能不全的药物、调脂药物外,还需使用降压、利尿等药物,包括美托洛尔片12.5 mg,p.o.,b.i.d.,呋塞米片20 mg,p.o.,b.i.d.,螺内酯片20 mg,p.o.,b.i.d.,硝苯地平控释片30 mg,p.o.,q.d.,卡托普利25 mg,t.i.d.。

1.5病情变化 患者入院第3天自述尿中带血,24 h尿量100 ml,比入院第1天明显减少,急查尿常规示：尿蛋白(+++)；肾功能示：BUN 50.28 mmol/L,Cr 500.3 µmol/L,UA 1006 µmol/L,β2-微球蛋白8.5 mg/L。医嘱调整,增加保肾药物应用,其他未做调整。第5天患者仍自述尿中带血,24 h尿量80 ml,医生告知继续观察,临床药师查阅文献资料并结合患者具体情况,建议停用卡托普利,医生采纳,第7天患者尿量增加至1000 ml,微黄,检查尿常规尿蛋白(+++)；肾功能示：BUN 20.28 mmol/L,Cr 230.3 µmol/L,UA 600 µmol/L,β2-微球蛋白5.5 mg/L,第10天患者24 h尿量2000 ml复查尿常规尿蛋白(++)；肾功能示：BUN 10.28 mmol/L,Cr 150.3 µmol/L,UA 500 µmol/L,β2-微球蛋白4.5 mg/L。

2 讨论

患者为高血压合并慢性肾脏病(CKD)Ⅲ期,属于高血压型CKD。血压的控制目标是无蛋白尿患者的血压控制为＜140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),将蛋白肌酐比值＞100的患者血压控制为＜130/80 mm Hg或125/75 mm Hg［1］,以达到延缓肾功能不全进展的目的。控制血压可选择的药物：①钙离子拮抗剂(CCB)+小剂量利尿剂；②血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)。

2.1ACEI在高血压合并慢性肾脏疾病治疗中的地位 该药属于一线的五大降压药物之一,降压效果肯定,尤其是对于肾功能受损的的降压治疗具有优于其他一线降压药物［2］。AIPRI试验应用贝那普利对高血压引起的肾功能不全进行了长达3年的随访观察,患者的蛋白尿明显减少,终点危险性降低53%；相关学者研究以卡托普利25 mg,t.i.d.治疗,经4年随访使血清肌酐倍增的危险降低48.5%,透析与肾移植者减少50%；还有学者试验发现接受ACEI的高血压患者尽管血压控制并不十分满意,但肾损害仍能明显缓解。

2.2ACEI的肾脏保护作用机制 美国有学者发现慢性肾脏病患者肌酐水平在1.5～2.0 mg/dl时,左室肥厚增加,肾小球球旁装置及肾小球动脉肥厚,血中肾素与血管紧张素水平剧增。即肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)功能亢进在慢性肾脏疾病的进行性发展中充当极其重要的作用,RAS通过加剧肾小球内高血压,加重蛋白尿、促进肾小管间质纤维化等机制加速CKD的进展。而ACEI可通过抑制血管紧张素Ⅰ(ATⅠ)转换为ATⅡ发挥作用。

ACEI是降压药,是否通过控制系统高血压发挥肾保护作用尚不明确,研究发现,不论是治疗组还是对照组,血压变化值与血清肌酐(Scr)变化值在各时间点均无相关关系,因此,ACEI似乎并非通过控制系统高血压来发挥作用,而降低肾小球内压、减轻肾内免疫性炎症反应和减轻蛋白尿等可能是其主要作用机制［3］。

2.3ACEI的使用现状 许多有关ACEI的大型临床试验均证实ACEI及血管紧张素受体阻断剂(ARBs)有肾保护作用,且其作用独立于降压作用之外,特别是在慢性肾病Ⅱ期和Ⅲ期,其作用十分显著。最近相关学者调查发现,在美国慢性肾脏病Ⅱ期与Ⅲ期仅有40%的患者使用ACEI。慢性肾脏病Ⅳ期使用ACEI仅30%,到肾病Ⅴ期使用＜15%。使用率低的原因与医师担心增加危险(如高钾血症)与不会有效(如减少肾小球滤过率的下降速度)有关。

2.4ACEI的使用禁忌或须慎用的情况 ①绝对禁忌证：曾用过致命性不良反应者如血管神经性水肿；无尿性肾衰竭；妊娠妇女。②慎用的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高(＞270 µmol/L)；高钾血症(＞5.5 mmol/L)；低血压(收缩压＜80 mm Hg)；左室流出道梗阻如主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病。

该患者入院第3天自述尿中带血,尿量减少,急查尿常规,肾功能结果示比入院时加重,医生未有引起重视,第5天患者尿量逐渐减少,医生仍未引起重视,仍然观察,临床药师干预后分析可能与卡托普利有关,经过沟通停止使用,其他医嘱未有变动,患者第7天及第10天检查尿常规和肾功能情况示渐渐好转,经过分析是卡托普利引起的肾损害加重。

该患者为CKD Ⅲ期合并高血压,根据上述分析,治疗方案中使用ACEI类药物,尽管ACEI类药物能有效延缓CKD的病程进展,但是考虑到患者入院时的Cr为266 µmol/L,属于使用该类药物的相对禁忌,故起始加用属于不合理用药。同时患者应用后出现尿量减少且带血,并出现持续恶化,医生未考虑是卡托普利药物引起,继续使用,以至于肾损害加重,临床药师建议停药,后出现好转。

综上所述,临床药师在用药过程中通过查找文献了解ACEI类药物情况,依据相关指南和结合患者肾功能情况协助医师及时发现问题,给予解决,合理使用药物,并提供药学监护,保障患者治疗有效、安全。选择药物时要结合药效药代的差别进行个体化合理选择,是很有必要的。

［1］唐政,程震.英国慢性肾脏疾病指南要点及解读.中国实用内科杂志,2007,27(6):844-846.

［2］赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读.第3版.北京: 人民卫生出版社,2008:371-375.

［3］刘付捷,陈贤,黄访英,等.中晚期慢性肾衰竭患者应用ACEI和ARIB有效性及安全性初探.中国中西医结合肾病杂志,2007,8(6):349-350.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.145

2015-10-21］

274000 山东省菏泽市立医院