临床药师参与老年急性再生障碍性贫血患者的药学监护

安　娜，张莹石，李　清

(1.沈阳药科大学生命科学与生物制药学院，辽宁 沈阳　110016； 2.沈阳军区总医院药剂科，辽宁 沈阳　110840)



临床药师参与老年急性再生障碍性贫血患者的药学监护

安娜1*，张莹石1,2，李清1#

(1.沈阳药科大学生命科学与生物制药学院，辽宁 沈阳110016； 2.沈阳军区总医院药剂科，辽宁 沈阳110840)

目的:探讨临床药师在再障患者抗感染和免疫抑制治疗中提供临床药学服务的方法。方法：临床药师参与1例老年急性再障患者的全程治疗，分析疾病和用药特点并优化用药方案，着重对抗感染和免疫抑制治疗进行药学监护。结果：临床药师通过参与调整抗菌药物和免疫抑制剂的治疗方案，使患者成功退热，改善了其免疫功能，有效控制了病情。结论：临床药师参与临床用药过程，提出优化治疗方案，对促进合理用药有重要意义，体现了临床药师在临床工作中的价值。

急性再生障碍性贫血； 抗感染治疗； 免疫抑制治疗； 老年患者； 药学监护

再生障碍性贫血 (aplastic anemia，AA) 为一种骨髓造血功能衰竭症，患者主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞计数降低、贫血、出血和感染症候群[1]。异基因造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)治疗虽能根治再障，但受到供体来源困难、医疗费用高、治疗难度大等限制，国内难以广泛开展[2]。目前，免疫抑制治疗，即抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白联合环孢素成为再障治疗的首选药物[3-5]。现将对1例老年急性再障患者的抗感染和免疫抑制治疗的药学监护报告如下。

1　病例资料

某男性患者，69岁，身高175 cm，体质量65 kg。因“乏力半月，加重伴活动后心慌、气短1周”入院，既往无特殊病史。血常规示：白细胞计数1.3×109/L，血红蛋白57 g/L，血小板计数2×109/L，静脉滴注红细胞悬液400 ml后，乏力有所缓解。住院第3日，血液分析示：白细胞计数1.6×109/L，血红蛋白65 g/L，中性粒细胞绝对值0.3×109/L，血小板计数2×109/L。血生化示：血清直接胆红素10.7 μmol/L，血清总胆红素25.5 μmol/L，白蛋白与球蛋白比值(简称白球比)为1.47；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法)0.002 4 g/L；肝肾功能正常，血气与离子正常。骨髓铁染色示：铁粒幼红细胞(+)48%，铁粒幼红细胞(++)19%，铁粒幼红细胞67%，细胞外铁(+)。骨髓象示：有核细胞增生减低，粒细胞系比例(简称粒系)18%，红细胞系比例(简称红系)32%，粒红比为0.56∶1，粒系比例降低，少数幼粒细胞颗粒粗大，巨幼样改变，可见双核粒细胞及细 胞分裂相，余形态未见异常；红系细胞比例大致正常，以中、晚幼红细胞为主，少数幼红细胞巨幼变，可见花瓣核幼红细胞及细胞分裂相，余形态未见异常，成熟红细胞明显大小不等，部分中心淡然区增大；淋巴、单核细胞形态未见异常；可见非造血细胞团；全片未见巨核细胞，血小板少见；外周血分类白细胞分类淋巴细胞比例明显增高。诊断：急性再生障碍性贫血。

2　主要治疗经过

住院后，患者进行止血治疗，应用卡络磺钠80 mg，静脉滴注，1日1次；二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液100 mg静脉滴注，1日1次。预防消化道出血：注射用泮托拉唑钠40 mg静脉滴注，1日1次。升白、升血小板：脱氧核苷酸钠注射液100 mg静脉滴注，1日1次。住院第3日，患者全血细胞计数明显降低，主要原因为感染及出血，因此加强患者口腔及肛周护理，加强成分输血支持；加用调节免疫：沙利度胺片100 mg口服，每晚给药1次；保肝治疗：多烯磷脂酰胆碱注射液697.5 mg静脉滴注，1日1次；促红细胞生成：促红细胞生成素1 mIU皮下注射，1日1次。促粒细胞生成：粒细胞刺激因子200 μg 皮下注射，1日1次；促血小板生成：白细胞介素11 3 mg 皮下注射，1日1次。

住院第5日，患者无明显诱因出现发热，体温39.4 ℃，急抽血培养后给予头孢哌酮舒巴坦3 g静脉滴注，每8 h给药1次，并进行物理降温。该患者中性粒细胞绝对值为0.3×109/L，已给予抗感染治疗，继续观察患者的体温变化，临床药师建议根据临床及血培养结果调整抗菌药物的治疗，此建议被医师采纳。住院第12日，患者体温恢复正常，血液分析示：血小板计数6×109/L，中性粒细胞绝对值0.3×109/L，血红蛋白61 g/L，白细胞计数1.1×109/L，其余指标正常。复查骨髓象：增生极度减低，粒系6%，红系3.5%，粒红比为1.71∶1，淋巴细胞比例升高，可见非造血细胞团，未见巨核细胞。加用调节免疫：环孢素100 mg口服，1日2次。住院第17日，患者再次出现高热、寒战，体温39.3 ℃，采纳临床药师建议进行血培养，结果示：革兰阴性杆菌感染，给予头孢哌酮3 g静脉滴注，每8 h给药1次抗感染，并给予降温药物。根据药敏结果将抗菌药物改为头孢哌酮舒巴坦3 g，静脉滴注，每8 h给药1次。当日血常规示：血小板计数6×109/L，血红蛋白81 g/L，白细胞计数1.0×109/L，中性粒细胞绝对数0.1×109/L。住院第21日，患者又出现寒战，细菌培养示：大肠埃希菌感染，考虑为菌血症引起的寒战，根据药敏结果临床药师建议换用美罗培南0.5 g静脉滴注，每6 h给药1次抗感染，患者寒战缓解，体温降至正常。目前，患者出血倾向较重，应用血小板悬液，静脉滴注支持治疗。直至出院时，患者体温正常无反复，提示感染已被控制，出血倾向缓解，遂准许出院。

3　药学监护

3.1抗感染治疗

患者在住院第5日突然出现发热，疑为粒细胞水平太低引起，根据经验选用头孢哌酮舒巴坦治疗[6]。住院第17日再出现寒战，血培养为大肠埃希菌感染，更换使用美罗培南抗感染[7]以及地塞米松注射液5 mg抗炎，患者寒战缓解，体温降至正常。地塞米松注射液可能降低机体免疫力，理论上不适合此患者，但在严重感染时，应用足量、有效的抗菌药物的同时大剂量应用糖皮质激素，可提高机体对有害刺激的耐受性，减轻寒战症状，可使患者成功退热，协助机体度过危险期。

3.2免疫抑制治疗

此患者免疫功能受损，因此在诊疗过程中进行调节免疫治疗对缓解患者病情尤为重要。沙利度胺可通过下调细胞黏附因子水平来减少白细胞的外渗，降低白细胞表面整合素亚基的合成，抑制白细胞的移行和黏附，从而减轻炎症反应[8]。其具有剂量限制性毒性，应用时临床药师需嘱患者注意有无异常感觉，包括感觉减退、感觉过敏及迟钝、肌肉痛和触痛、麻木、针刺感、灼痛、绷紧、手足发冷、苍白、腿部瘙痒和红掌等。一旦发现异常，应及时告知医师。

环孢素为一种强效免疫抑制剂，能选择性阻断T淋巴细胞增殖，具有较强免疫抑制作用[9]。其药效容易受食物、药物影响，服用时，医师应嘱患者餐后30 min服用其他药物后，过30 min再服用。该药容易引起齿龈增生、色素沉着、肝肾功能损害，故服用期间应定期复查肝肾功能[10]。沙利度胺联合环孢素治疗骨髓增生异常综合征，能有效改善患者贫血症状，不良反应较轻[11-12]。本例患者采用两药联合应用后，明显改善了患者的免疫功能，改善了贫血症状，用药合理、有效。

3.3预防出血的治疗

在治疗过程中需对出血症状进行预防。卡络磺钠能降低毛细血管通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，常用于毛细血管通透性增加所致出血[13-14]。二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液可以抑制纤溶酶原激活物，防止纤溶酶原激活为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解；可促进血小板释放活性物质，增强血小板的聚集性和黏附性，缩短凝血时间；能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管的通透性，减少出血[15]。但两种药物的作用机制不同，联合应用时，血小板技术较低患者的效益较大，且两药之间无相互作用，配伍稳定[16]。

综上所述，患者住院期间确诊为急性AA，给予环孢素免疫抑制、粒细胞刺激因子、重组人促红素注射液及白细胞介素11，间断红细胞悬液及血小板悬液静脉滴注，并给予头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南抗感染后，患者体温恢复正常，乏力及出血缓解后出院。临床药师参与治疗过程，及时了解患者用药情况，提醒患者及医师密切观察可能出现的不良反应，并给予相关药物进行预防，使患者退热成功，改善了免疫功能，有效控制了病情，体现了临床药师在临床工作中的价值。

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Pharmaceutical Care for one Elderly Patient with Acute Aplastic Anemia by Clinical Pharmacists

AN Na1, ZHANG Yingshi1,2, LI Qing1

(1.School of Life Sciences and Biopharmaceutics, Shenyang Pharmaceutical University, Liaoning Shenyang 110016, China; 2.Dept.of Pharmacy, General Hospital of Shenyang Military Area Command, Liaoning Shenyang 110840, China)

OBJECTIVE：To probe into the method of providing pharmaceutical care for one elderly patient with acute aplastic anemia during treatment of anti-infection and immunosuppressive therapy. METHODS: The clinical pharmacists participated into the whole treatment process of one elderly patient with acute aplastic anemia, analyzed the characteristics of the disease and medication, optimized the medication regimen, and provided pharmaceutical care for anti-infection and immunosuppressive therapy. RESULTS: By participating into the adjustment of antibiotics and immunosuppressive treatment regimen, the clinical pharmacists improved the immune function, allayed the fever on the patient and patient’s disease had been under control. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the medication treatment process and put forward better medication regimen can significantly promote the rational drug use, which reflects the value of clinical pharmacists in clinic.

Acute aplastic anemia; Anti-infective therapy; Immunosuppressive therapy; Elderly patients; Pharmaceutical care

教授，博士。研究方向: 临床用药与监护、药品质量控制研究、药动学等。E-mail:lqyxm@hotmail.com

R973

A

1672-2124(2016)08-1140-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.046

2016-05-05)

*硕士研究生。研究方向：临床用药与监护等。E-mail:anna920214@163.com