中山大学附属第一医院静脉药物配置中心输液医嘱点评与分析Δ

邓蓉蓉，曹　媛，黄凯鹏，陈　攀

(中山大学附属第一医院药学部，广东 广州　510080)



·药学监护·

中山大学附属第一医院静脉药物配置中心输液医嘱点评与分析Δ

邓蓉蓉*，曹媛，黄凯鹏，陈攀

(中山大学附属第一医院药学部，广东 广州510080)

目的：了解静脉药物配置中心输液医嘱的情况，促进合理用药，保障临床用药安全性。方法：对中山大学附属第一医院(以下简称“我院”)2014年9月—2015年8月静脉药物配置中心审核的1 144 800份输液医嘱进行点评与分析。结果：1 144 800份输液医嘱中，不合理医嘱522份，医嘱不合理率为0.05%。522份不合理医嘱主要来自心脏外科(43份，占8.24%)和普通内科(33份，占6.32%)；不合理类型主要为药物浓度不适宜(228份，占43.68%)、溶剂不适宜(98份，占18.77%)、药物配伍不适宜(87份，占16.67%)、用法与用量不适宜(71份，占13.60%)等。静脉药物配置中心药师及时与医师核准，使不合理医嘱得到了及时有效的更改，保障了患者按时用药。结论：我院静脉药物配置中心药师对输液医嘱进行点评，能及时发现并纠正不合理情况，提高了静脉用药的安全性和有效性。

静脉药物配置中心； 医嘱点评； 合理用药

静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是指在依据药物特性设计的操作环境下，按照静脉用药调配的要求，在药学部门的统一管理下，由受过培训的药学和(或)护理技术人员，严格按照操作程序，进行包括肠外营养液、细胞毒性药物和抗菌药物等静脉用药的调配，为临床提供优质的成品输液和药学服务的功能部门[1]。中山大学附属第一医院(以下简称“我院”)自2008年成立PIVAS，目前每日配置的输液已达3 000余份，审方药师每日对病区发送的静脉输液医嘱进行配伍禁忌、用法与用量、溶剂的适宜性等方面进行审核，保证了静脉用药的安全性。现对我院PIVAS审核的不合理输液医嘱进行点评与分析，为今后的静脉药物配置工作提供参考。

1　资料与方法

对2014年9月—2015年8月我院PIVAS的医院信息系统接受的长期医嘱和临时医嘱进行每日医嘱审核，对不合理医嘱及时与病区医护人员沟通并进行登记，对登记在案的不合理医嘱进行点评与分析。根据《中国医师药师临床用药指南》《中华人民共和国药典》(2015年版)、《新编药物学》(17版)、《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》及药品说明书等相关资料，将不合理医嘱分为药物浓度不适宜、溶剂不适宜、药物配伍不适宜、用法与用量不适宜及录入错误等。

2　结果

2014年9月—2015年8月我院PIVAS共收到输液医嘱1 144 800份，其中不合理医嘱522份。不合理医嘱数排序居前10位的科室见表1；不合理医嘱类型分布见表2。

表1　不合理医嘱数排序居前10位的科室

表2　不合理医嘱类型分布

3　讨论

3.1不合理医嘱科室分布

我院开具不合理医嘱较多的科室主要分布为心脏外科、普通内科、介入放射科、神经内科二区、外科重症监护病房一区等，这些科室的患者往往病情较为复杂，感染概率较大，应用静脉输液药物的种类较多，所以普遍存在部分医师对药物配伍及应用熟悉程度不够的情况，导致不合理医嘱较多。我院PIVAS审方药师对医嘱审核后，及时与病区医师和护士进行电话沟通，医嘱得以及时改正，未明显影响病区用药情况。建议以后定期对各病区常见不合理医嘱进行统计和总结，并书面反馈至病区的医护人员，以提高医师采纳审方药师建议的依从性，避免同样不合理医嘱的重复开具，减少由于反复更改医嘱对病区患者用药的影响。

3.2不合理医嘱的类型分布

3.2.1药物浓度不适宜：药物浓度不适宜的医嘱常为溶剂量不足，药物浓度过大。例如：(1)医嘱开具万古霉素1 g+0.9%氯化钠注射液100 ml。万古霉素的说明书要求其静脉输液的终浓度≤5 mg/ml，且输注时间≥60 min。剂量过大或滴注过快，患者可能出现血压下降、全身抽搐、面色苍白、四肢冰凉等临床表现，甚至出现红人综合征，严重者可引起心脏骤停而导致患者死亡[2]。使用万古霉素治疗时，应密切监测血药浓度，使血药浓度峰值为30～40 mg/L、谷值为5～10 mg/L。(2)医嘱开具25%硫酸镁注射液15 ml+全胃肠外营养(total parenteral nutrtion，TPN)液1.5 L。在“All In One”的肠外营养液中，阳离子可改变排斥力，影响电位，二价离子浓度应<8 mmol/L，否则会影响肠外营养液中脂肪乳的稳定性[3]。该医嘱中，镁离子浓度高达20.77 mmol/L，应减少硫酸镁注射液的用量。(3)医嘱开具10%氯化钾注射液20 ml+5%葡萄糖注射液500 ml。钾离子是机体内重要的阳离子，直接参与细胞的代谢活动，其浓度过高会引起电解质紊乱、高钾血症，严重者还会影响心脏功能。静脉滴注氯化钾注射液是低钾血症的临床常规治疗方式，但钾离子浓度过高会引起静脉炎[4]。药品说明书要求，5%葡萄糖注射液500 ml中最多加入10%氯化钾注射液15 ml，超出此药物浓度的医嘱均为不合理医嘱。

3.2.2溶剂不适宜：药物的溶剂具有一定的特殊性，要求保证药物的理化性质及药效的稳定性，而临床上常存在溶剂选择不当的现象。正确选用与药物相应的溶剂，可减少或避免配伍禁忌发生，如变色、沉淀、浑浊或药效改变等[5]。例如：(1)医嘱开具注射用醋酸卡泊芬净50 mg+5%葡萄糖注射液。注射用醋酸卡泊芬净的说明书明确规定，其不得使用任何含有右旋糖的稀释液，以免造成该药的不稳定。因此，注射用醋酸卡泊芬净不能用葡萄糖注射液作为溶剂，应选择0.9%氯化钠注射液稀释。(2)医嘱开具多烯磷脂酰胆碱20 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml。多烯磷脂酰胆碱含有大量的不饱和脂肪酸，其在静脉给药时严禁用含有电解质的溶液稀释，仅可用葡萄糖注射液或果糖注射液作为溶剂。(3)医嘱开具兰索拉唑30 mg+5%葡萄糖注射液100 ml。所有的质子泵抑制剂均有水溶性差、理化性质不稳定的特点，稀释时受溶剂pH的影响较大，常见的质子泵抑制剂注射剂中含有调节pH的氢氧化钠，以保证稀释后溶液呈碱性，确保其稳定性。不同溶剂的pH不同，配制出的质子泵抑制剂输液的稳定性也不同，0.9%氯化钠注射液的pH为4.5～7.0，5%葡萄糖注射液的pH值为3.2～6.5[6]。研究结果发现，注射用兰索拉唑与0.9%氯化钠注射液配伍最稳定，12 h内一直呈无色；但其与5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液配伍6 h变为微黄色；其与5%葡萄糖氯化钠注射液配伍8 h即变为微黄色[7]。因此，兰索拉唑应使用0.9%氯化钠注射液100 ml稀释，以保证药物的稳定性。

3.2.3药物配伍不适宜：药物配伍不合理时，可产生药物理化性质的改变，使药效降低或毒副作用增强，从而影响输液的安全性和有效性。例如：(1)医嘱开具维生素C 4 g+维生素K120 mg。维生素C具有强还原性，而维生素K1具有氧化性，两者配伍会产生氧化-还原反应，使维生素K1的含量降低，溶液的pH以及不溶性微粒都有不同程度的变化，从而影响溶液的稳定性和疗效[8]。(2)医嘱开具TPN液+小牛脾提取物10 ml。肠外营养液中成分复杂、配方多样，仅可添加部分药物，如胰岛素、西咪替丁等，除非有相关稳定性和有效性实验的支持，否则尽可能避免将治疗药物加入到肠外营养液中[3]。(3)医嘱开具丹参多酚酸盐200 mg+5%葡萄糖注射液250 ml+胰岛素3 IU。中药注射剂中有些生物大分子成分具有抗原性或半抗原性，与胰岛素配伍可能产生相互作用，形成抗原性物质而引起机体的过敏反应[9-10]。《中药注射剂临床使用基本原则》(卫医政发〔2008〕71号)[11]要求，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。

3.2.4用法与用量不适宜：大多数医师均按照药品说明书规定的正常用法与用量开具医嘱，仅少部分医嘱存在用法与用量不适宜的情况。例如：(1)哌拉西林他唑巴坦5 g+0.9%氯化钠注射液100 ml、每8 h给药1次。哌拉西林他唑巴坦的说明书要求，应2.5～5.0 g，分2次使用，每日用药量≤5 g。该医嘱中哌拉西林他唑巴坦用量过大，超药品说明书用量。(2)长春西汀40 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml。长春西汀的说明书要求，应20～30 mg加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500 ml中缓慢滴注(滴注速度≤80滴/min)。该医嘱超过了药品说明书用量，且溶剂量不足，药物浓度过高，易导致过敏反应，甚至发生过敏性休克[12]。

3.2.5其他：还有小部分医嘱存在药物液体量超过容器体积而无法加入，以及医嘱药物规格、用量录入有误。通过与病区及时核准，这些不合理医嘱均及时有效更改，未影响病区按时用药。但仍需提醒病区医护人员加强对所开具医嘱的审核，尽量避免此类错误的发生，以便节省沟通时间，减少额外工作量。

综上所述，我院PIVAS医嘱审核管理较为合理，审方药师能及时有效拦截、记录不合理医嘱并与病区进行沟通，对不予更改的医嘱，药师有权拒绝调配。计算机软件可有效辅助临床药师实现自动用药审核，显著降低药师的劳动强度[13]。我院PIVAS医嘱信息管理系统中也嵌入了医嘱自动审核模块，可自动拦截曾出现过的不合理医嘱，减少了审方药师的工作量，提高了工作效率。但医嘱审核工作仍需改进和提高：(1)定期对不合理医嘱进行统计，并写成总结报告，及时反馈至重点科室的医护人员，减少重复不合理医嘱的开具，提高临床采纳的依从性，减少额外工作量。(2)PIVAS药学人员及护理操作人员应及时更新药品信息，熟练掌握药物的理化性质、用法与用量、配伍禁忌等，提高专业知识，加强审方的合理性。(3)借助行政干预手段，如药师对开具不合理处方和医嘱的临床医师及时发出整改通知，若该医师多次不改，可上报该医师的上级主管医师和科室主任，给予适当警告或相应的经济处罚[14-15]。(4)目前，审方重点尚停留在单袋输液的配伍可行性上，对多组输液连续滴注可能存在的配伍禁忌未能审核。由于在现有的信息系统中无法查阅患者完整信息，无法对用药的适应证是否合理进行审核。这些方面均需要在以后的审方工作中进行持续改进。

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Review and Analysis on Medical Orders in Pharmacy Intravenous Admixture Service in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen UniversityΔ

DENG Rongrong, CAO Yuan, HUANG Kaipeng, CHEN Pan

(Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong Guangzhou 510080, China)

OBJECTIVE：To investigate the status of medical orders in pharmacy intravenous admixture service, and to promote rational drug use, so as to ensure the application safety of drugs in clinic. METHODS: 1 144 800 medical orders from pharmacy intravenous admixture service in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University(hereinafter referred to as “our hospital”) from Sept. 2014 to Aug. 2015 were reviewed and analyzed. RESULTS: Of the 1 144 800 medical orders, 522 were irrational, the irrational rate was 0.05%, mostly in cardiac surgery department(43 cases, 8.24%) and general medicine department(33 cases, 6.32%), the main types were: improper drug concentration(228 cases, 43.68%), improper selection of solvent type(98 cases, 18.77%), improper drug compatibility(87 cases, 16.67%), improper usage and dosage(71 cases, 13.60%), etc.. CONCLUSIONS: Through reviewing medical orders in pharmacy intravenous admixture service, the pharmacists could discover and correct the irrational medication orders timely, and improve the effectiveness and safety of intravenous drug use.

Pharmacy intravenous admixture service; Review of medical orders; Rational drug use

国家自然科学基金青年项目(No.81503156)

R97

A

1672-2124(2016)08-1129-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.042

2016-03-25)

*药师。研究方向：临床药学。E-mail：rongrong87425@163.com