感染性心内膜炎伴主动脉根部多发脓肿形成1例

葛艳艳，赵怡璇，刘　爽，胡艳兵，周海霞，李兴敏，吕冬梅

(吉林大学第二医院 电诊科，吉林 长春130041)



感染性心内膜炎伴主动脉根部多发脓肿形成1例

葛艳艳，赵怡璇，刘爽，胡艳兵，周海霞，李兴敏，吕冬梅*

(吉林大学第二医院 电诊科，吉林 长春130041)

1临床资料

患者，男，47岁，以“阵发性胸闷、气短7个月”收入院。该患于7个月前感冒后出现胸闷、气短症状，伴发热，体温升高约达39.0℃，临床诊断为亚急性感染性心内膜炎。于当地行抗感染治疗，效果不理想。1月前患者出现上述症状加重。就诊于当地医院，给予强心、利尿及对症治疗，患者症状缓解不明显，为求进一步诊治入我院，急诊以“心力衰竭”收入心血管外科。

查体：听诊双肺可闻及散在湿罗音，心界向左下扩大，心音弱，A2>P2，主动脉瓣第二听诊区可闻及全期喷射样杂音，肝脏右侧肋缘下2横指，双下肢重度水肿。

辅助检查：血常规：白细胞21.9×109/L。3次细菌培养：阴性。超声心动图检查：主动脉瓣交界粘连，呈二叶式，瓣膜回声增强、增厚，其上可见斑片样强回声，致主动脉瓣轻中度狭窄，瓣口舒张期探及重度返流信号；主动脉无冠窦及左冠窦可见向外膨出的不规则无回声区，大小分别为56 mm×13 mm、25 mm×10 mm，无回声区与主动脉窦之间有破口，彩色多普勒显像在破口处可见五彩镶嵌血流信号往返于主动脉窦与无回声区之间；二尖瓣口收缩期探及中度返流信号；三尖瓣口收缩期探及重度返流信号，最大返流速度是345 cm/s，P48 mmHg，估测肺动脉压P58 mmHg；心包腔内可探及少量液性暗区。超声提示：二叶式主动脉瓣畸形伴轻中度狭窄及重度关闭不全(不除外赘生物形成)；主动脉根部脓肿伴穿孔；二尖瓣中度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；轻度肺动脉高压；少量心包积液。

术中探查：主动脉瓣交界粘连，呈二叶式，瓣叶明显增厚、硬化，可见赘生物形成，形成狭窄及关闭不全；左冠窦及无冠窦处各见一脓腔，二者有通道相连，致瓣环周围缺损；二、三尖瓣对合不良，瓣口关闭不全。术中体外循环下行主动脉瓣置换术、主动脉瓣赘生物清除术、行二尖瓣置换术、三尖瓣成形术。主动脉瓣、二尖瓣送检，病理报告示：瓣膜组织增生，有玻璃样变性及粘液变性。术后诊断：亚急性感染性心内膜炎、心脏瓣膜病、二叶式主动脉瓣、主动脉狭窄兼关闭不全、主动脉赘生物形成。

2讨论

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指致病微生物所造成瓣膜及心血管内膜等结构的炎症性病变。根据病程长短可分为急性和亚急性感染性心内膜炎[1]。二叶式主动脉瓣畸形是常见的先天性心脏病，发病率为1%-2%[2]。成人主动脉瓣感染性心内膜炎中，二叶式主动脉瓣是发生率比较高的瓣膜疾病。在王辉[3]等的研究中，二叶式主动脉瓣在主动脉瓣感染性心内膜炎中的发生率约为31.6%。

由二叶式主动脉瓣引起的感染性心内膜的并发症中以瓣周脓肿居多，其次窦道形成[4]。二叶式主动脉瓣舒张期最大开口面积小，加之受血流冲击，使瓣膜增强、增厚，导致瓣膜狭窄和关闭不全，极易形成感染。累及左冠瓣及无冠瓣者，感染通常沿主动脉瓣及二尖瓣之间的纤维组织扩散，在二尖瓣前叶基底部形成感染或脓肿，也可沿主动脉与左心房之间的组织间隙或房间隔扩散；右冠状瓣感染者，通常从主动脉根扩散至膜部及肌部室间隔，随后扩散至右心室或右室流出道[1]。

超声心动图发现特征性的瓣膜赘生物、瓣周脓肿、穿孔、瓣膜反流等征象是诊断感染性心内膜炎的有力证据。本例感染性心内膜炎特点：①病因：二叶式主动脉瓣畸形②主动脉瓣赘生物形成③主动脉根部脓肿伴穿孔：感染性心内膜炎并发主动脉根部脓肿临床非常少见,像本例形成多发脓肿更少见。

由于主动脉根部脓肿的位置易与主动脉窦瘤及主动脉夹层相混淆,因此超声检查时应仔细辨别。鉴别要点：①主动脉窦瘤：主动脉窦呈梭形或囊状扩张，破裂时在主动脉窦上可见破口，血流显像破口处可见连续性五彩镶嵌血流信号，未破裂时在局部瘤体内可见五彩镶嵌的湍流图像。而主动脉脓肿穿孔时在破口处可见五彩镶嵌血流信号往返于主动脉窦与脓肿之间。②主动脉夹层：主动脉内可见撕裂的内膜样线状或条索状回声，血流显像可见一明一暗的真假两腔，而感染性心内膜炎形成的脓肿在穿孔时主动脉内探及不到内膜样回声。

参考文献：

[1] 刘延玲，熊鉴然，临床超声心动图学[M].北京：科学出版社，2007:771-786.

[2]Fedak PW,Verma S,David TE,et al.Clinical and pathophysiological implications of a bicuspid aortic valve[J].Circulation，2002,106:900.

[3]王辉,朱燕林,郭立琳,等.二叶式主动脉瓣畸形合并感染性心内膜炎的临床及预后分析[J].临床心血管病杂志,2012,02:138.

[4]Kahveci G,Bayrak F,Pala S,et al.Impact of bicuspid aortic valve on complications and death in infective endocarditis of native aortic valves[J].Tex Heart Inst J,2009,36:111.

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)07-1170-02

(收稿日期：2015-04-28)