内镜全层切除术对胃间质瘤的治疗价值

唐娜娜

内镜全层切除术对胃间质瘤的治疗价值

唐娜娜

目的探讨内镜全层切除术(EFR)治疗源于固有肌层的胃间质瘤的疗效和安全性。方法30例接受EFR治疗的胃间质瘤患者作为研究对象, 肿瘤经超声内镜(EUS)和增强 CT 进行诊治。对患者治疗结果、并发症发生情况、随访结果等进行观察。结果30例患者均完整切除病灶, 病灶长径0.5～7.0 cm, 黏膜切开至切口完整缝合时间为 60～160 min, 使用止血夹 5～25 枚, 住院天数 7～13 d, 医疗费用 12000～36000 元。术后病理均明确诊断间质瘤。术后1 例患者发生消化道出血。出院后3个月内镜复查未见病变残留或复发。结论EFR治疗来源于固有肌层的胃间质瘤安全、有效, 但本研究病例较少, 仍需进一步进行研究证实与经验积累。

胃间质瘤；内镜全层切除术；黏膜下肿瘤

胃间质瘤是一组独立起源于胃壁间质干细胞的肿瘤, 具有恶变潜能［1］。随着胃镜检查的普及和EUS在临床的应用和发展, 胃间质瘤检出率逐年增加, 对起源于固有肌层的胃间质瘤, 本院已成功开展内镜全层切除术(endoscopic fullthickness resection, EFR), 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例2015年6月～2016年1月本院住院接受 EFR 治疗的胃间质瘤患者, 其中男20例, 女10例, 年龄42～69岁, 平均年龄57岁, 术前经超声内镜和腹部CT检查,诊断为凸向浆膜下生长并且内镜切除术中发现与浆膜层紧密相连的源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 器械 GIF-2T240 双钳道胃镜, Olympus GIT-H260胃镜, APC300 氩离子凝固器、ERBE VIO-200D 高频电切装置, NM-4L-1注射针, KD-620LR Hook刀, KD-61OL IT刀, FD-410LR 热活检钳, FG8U-1异物钳, D-201-11802透明帽, HX-610-90止血夹, HX-610-90、HX-600-135钛夹等。

1.2.2 操作过程 完善术前相关检查, 超声胃镜测量病变大小及深度, 于手术室行气管插管、 全麻下进行。治疗方法：氩气刀标记病灶边缘后, 行黏膜下注射, 切开肿瘤周围的黏膜及黏膜下层, 将肿瘤暴露。将瘤体自固有肌层剥离至浆膜层, 沿肿瘤边缘切除浆膜, 完整切除肿瘤。若瘤体突向胃腔外,则选用双钳道胃镜, 异物钳拖拉住瘤体, 应用圈套器圈套后电切瘤体。然后胃镜直视下应用钛夹完整对缝创面；对缺损较大的创面, 负压吸引大网膜进入胃腔, 将大网膜和胃黏膜夹闭缝合创面。

1.2.3 术后处理 术后患者常规取半卧位, 禁食、胃肠减压,监测生命征, 观察腹痛、腹胀、腹膜炎和出血征象。常规予抑酸、止血、补液、抗感染治疗。观察治疗效果。

1.2.4 随访 出院3月后复查内镜, 观察创面的愈合情况及病变有无残留、复发。

2 结果

2.1 治疗结果 30例患者均完整切除病灶, 切除病灶长径为0.5～7.0 cm, 平均病灶长径3.0 cm；黏膜切开至切口完整缝合时间60～160 min, 平均时间90 min；使用止血钛夹5～25 枚,平均使用止血钛夹13 枚。术后病理均确诊为间质瘤, 切缘均阴性。1例病灶长径＞5 cm 者术中出血量较大, 经内镜止血成功。另1例患者术后出现消化道出血, 保守治疗后好转。

2.1 住院时间、医疗费用和近期随访 患者术后住院天数为5～11 d, 平均住院天数7 d, 医疗费用为12000-3600元, 平均医疗费用16000元。患者均痊愈出院, 3个月后门诊复查胃镜, 创面均愈合良好, 未见病变残留或复发。

3 讨论

胃间质瘤是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤, 占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%, 多发于中老年患者。大部分胃间质瘤发生于胃, 起源于胃壁固有肌层。胃间质瘤细胞结构包括梭形细胞及上皮样细胞, 免疫组化研究表明CD117和CD34为胃间质瘤的重要标志物。胃间质瘤的症状无特异性, 依赖于肿瘤大小、位置, 胃肠道出血是最常见症状［2］。CT、超声内镜可协助胃间质瘤大小、局部浸润、转移、位置等的判断。随着内镜和影像技术的发展, 胃间质瘤检出率明显提高。由于最近在胃间质瘤病理及基础研究取得很大进展, 新的化疗药物被用于临床［3］, 但手术治疗仍是目前取得临床治愈的主要治疗方法。

近年来, 随着内镜黏膜下切除术(endoscopic submueosal desection, ESD)的开展和经验积累, 对起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密粘连的胃黏膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT)行无腹腔镜辅助的EFR术取得了较好的治疗效果［4］。EFR术中发生的穿孔为治疗性穿孔, 内镜下可通过金属钛夹和尼龙绳荷包缝合, 成功修补穿孔可避免发生腹膜炎或追加外科手术, 是EFR治疗成功的关键。

诊治在治疗中总结经验, 认为应注意以下事项：①术前需明确病灶, 通过超声内镜和影像学证实无淋巴结转移, 告知患者治疗可能获得的益处和风险。②在进行瘤体切除时,为避免肿瘤残留复发, 要沿肿瘤周围的固有肌层分离, 保持瘤体包膜完整。③EFR全层切除消化道黏膜, 造成“主动”穿孔, 术中使用可溶于水的CO2送气, 术后明显腹胀患者予腹腔穿刺针穿刺排气。④术中需将胃底黏液吸净, 避免消化液外漏, 减少并发腹膜炎可能［5］。

总之, EFR可作为选择用于治疗源于固有肌层突向浆膜下生长的胃间质瘤。但该技术开展时间尚短, 报道病例较少,还需大样本证实和经验的进一步积累。

［1］Mirhosseini H, Tan C P.Feasibility and safety of endoscopic fullthickness esophageal wall resection and defect closure: a prospective long-term survival animal study.Gastrointestinal Endoscopy, 2009, 69(7):1314-1320.

［2］吴晶晶, 张声.胃肠道小间质瘤的研究进展.临床与病理杂志, 2015, 35(1):155-159.

［3］Schroeder B, Li Z, Cranmer LD, et al.Targeting gastrointestinal stromal tumors: the role of regorafenib.Onco Targets Ther, 2016, 20(9):3009-3016.

［4］时强, 钟芸诗, 姚礼庆, 等.内镜全层切除术的研究进展.中华消化内镜杂志, 2011, 28(10):595-598.

［5］李伏超, 史冬涛, 周晓俊, 等.内镜与腹腔镜切除胃间质瘤的临床对比研究.中华消化内镜杂志, 2014, 31(2):69-71.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.15.024

2016-07-01］

210029 南京医科大学第一附属医院消化内科