PICCO监测在危重患者持续性肾脏替代治疗中的应用

戴晓勇，杨晓英，叶宥文，沈健，岑烈，吴学杰

(同济大学附属杨浦医院，上海200090)



PICCO监测在危重患者持续性肾脏替代治疗中的应用

戴晓勇，杨晓英，叶宥文，沈健，岑烈，吴学杰

(同济大学附属杨浦医院，上海200090)

摘要：目的探讨脉搏指示持续心输出量(PICCO)在危重患者持续性肾脏替代治疗(CRRT)中的应用效果。方法 将53例接受CRRT治疗的危重患者随机分为两组，观察组27例行PICCO监测指导容量管理，对照组26例以中心静脉导管及动脉导管监测中心静脉压(CVP)指导容量管理。观察两组急性生理学与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分、机械通气时间、3 d液体总输入量及28 d病死率。结果 两组治疗前后12 h的APACHEⅡ评分比较，P均>0.05；治疗后24、72 h观察组ACHEⅡ评分较对照组显著降低(P均<0.05)。观察组机械通气时间(27.2±7.5)h、3 d液体总输入量(10.4±5.4)mL、28 d病死率18.5%，对照组分别为(33.2±10.1)h、(14.7±5.3)mL及46.1%，P均<0.05。结论PICCO技术指导危重患者CRRT治疗可提高临床疗效并改善预后。

关键词：肾脏替代治疗；脉搏指示持续心输出量技术；危重患者；预后

近年来，随着持续性肾脏替代治疗(CRRT)技术的不断进步与完善，其以有效清除炎症介质、重建免疫平衡及维持内环境稳定等优势，广泛应用于危重病症患者的救治；但是，其操作过程中可能存在组织灌注不足，或容量负荷过重等问题，严重影响患者的血流动力学稳定性[1～3]。故加强容量监测，优化CRRT危重患者的容量管理，对于减少并发症及改善预后具有重要意义。脉搏指示持续心输出量(PICCO)技术作为一项全新技术，通过将经肺温度稀释心排量与脉搏轮廓连续心排血量结合，既能准确监测血流动力学及血管阻力，又可反映心脏舒缩功能和病理生理变化[4～6]，已成为微创血流动力学的常用监测手段，但在CRRT危重患者中的应用研究较少。2013年1月～2015年6月，我们在PICCO技术指导下对CRRT危重患者进行容量管理指导，效果较好。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料入选标准：①均需行CRRT；②年龄18～80岁；③排除严重肺心病、心肌梗死等心功能障碍，免疫功能低下或长期服用免疫抑制剂者。选择同期我院ICU收治的符合标准的危重患者53例，男27例、女26例，年龄(58.4±6.7)岁；原发病：中毒26例，肾功能衰竭24例，横纹肌溶解症3例。本研究经医院伦理学委员会审核通过，患者或委托人均签署知情同意书。将患者按照随机数字表法分为观察组27例和对照组26例，两组临床资料具有可比性(P均>0.05)。

1.2治疗方法患者均给予抗感染、营养支持、清除感染灶等常规对症治疗，必要时行机械通气(观察组20例，对照组22例)。采用Seidinger技术行右侧颈内静脉或股静脉穿刺，置入双腔导管建立血管通路，使用AQUARIUS连续性血液净化设备(德国Edwards Lifesciences公司)、HF1200血液滤过器(美国MEDIVATORS公司)进行连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)；血流量150～200 mL/min，透析液流量4 L/h，12 h更换1次透析器。根据患者病情确定置换液成分，治疗期间密切监测血气、肾功能及电解质。观察组颈内或股静脉建立中心静脉通路，穿刺置入PICCO专用带特殊温度探头的压力监测管，同时在桡动脉或股动脉置入转移监测导管，连接PICCO容量监测仪，监测中心静脉压(CVP)、平均动脉压、全心舒张末期容积指数、血管外肺水指数等指标，并以此进行容量管理。常规组采用中心静脉管及动脉导管监测CVP，并以此进行容量管理。

1.3观察项目治疗前(0 h)及治疗后12、24、72 h，两组均行急性生理学与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分变化；记录机械通气时间、3 d液体总输入量，计算28 d病死率等。

2结果

2.1两组不同时点APACHEⅡ评分比较两组治疗前及治疗后12 h的APACHEⅡ评分比较，P均>0.05；治疗后24、72 h观察组ACHEⅡ评分较对照组显著降低(P均<0.05)。见表1。

表1　两组不同时点APACHEⅡ评分比较(分，

2.2两组机械通气时间、3 d液体总输入量及28 d病死率比较 观察组机械通气时间(27.2±7.5)h、3 d液体总输入量(10.4±5.4)mL、28 d病死率18.5%(5/27)，对照组分别为(33.2±10.1)h、(14.7±5.3)mL及46.1%(12/26)；两组比较，P均<0.05。

3讨论

CRRT 作为血液净化治疗技术的拓展，以其高效、稳定、等渗等优势，现已广泛用于重症感染和感染性休克等ICU危重症患者的治疗[7,8]。大量研究证实，CRRT期间容量管理对于提高临床疗效至关重要，而容量不足可导致组织低灌注，加重血流动力学不稳状态，反之会引起低氧血症、急性心力衰竭、急性肺水肿等并发症[9,10]。目前，临床上多以CVP作为参考指标指导超滤量，但其作为压力参数，易受到胸腔内压力及血管活性药物的影响，在反映体内血容量状态的敏感性不高[11]。

PICCO技术是一种微创伤、低风险、连续监测心输出量的手段，可直接监测液体容量并实现量化[12～14]。杨梅等[15]研究指出，PICCO是惟一的床边定量判断肺水肿的指标，其敏感性、特异性优于X线胸片与血气分析，尤其适用于需监测液体容量的危重疾病患者。本研究在PICCO技术指导下对CRRT患者液体进行容量监测，发现观察组治疗后48、72 h APACHEⅡ评分明显低于对照组(P均<0.05)，且观察组机械通气时间缩短、 3 d液体总输入量减少、28 d病死率降低(P均<0.05)。说明PICCO监测下行CRRT治疗可使总容量达到合理标准状态，有效避免补液过多、过快所致心衰或急性肺水肿等现象，从而提高CRRT的疗效并改善患者的预后。但由于本研究样本量有限，PICCO的确切作用尚有待积累样本后进一步探讨和证实。

参考文献：

[1] 李涌泉,张欣洲,张万帆,等.CRRT对ICU中MODS患者细胞因子和与CRRT相关脏器功能的影响[J].中国医药导刊,2011,13(7):1183-1185．

[2] 张丽琴,邢昌赢,解林花,等.重症急性肾损伤患者经连续性肾脏替代治疗后肾功能恢复的影响因素[J]．现代生物医学进展,2014,14(8):1490-1492．

[3] 杨宏锋,金兆辰,吉木森,等.脉搏指示连续心排血量监测在脓毒症休克治疗中的应用[J].山东医药,2014,54(15):61-63．

[4] Gil Anton J, Cecchetti C, Menendez S, et al． Preliminary clinical experience with PiCCO system in children with shock[J]． An Pediatr, 2009,71(2):135-140．

[5] Hofer CK, Senn A, Weibel L, et al．Assessment of stroke volume variation f or prediction of fluid responsiveness using the modified FloTrac and PiCCO plus system[J]． Crit Care, 2008,12(3)：R82．

[6] 林凤,唐忠平,管亚慧,等．PiCCO在脓毒性休克早期目标导向治疗中的应用[J]．山东医药,2012,52(43):65-67.

[7] Honor PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O, et al． Con: Dialy-and continuous renal replacement(CRRT) trauma during renal replacement therapy: still under-recognized but on the way to better diagnostic understand in grand prevention[J]． Nephrol Dial Transplant, 2013,28(11):2723-2727．

[8] Lipcsey M, Chua HR,Schneider AG, et al． Clinically manifest thromboembolic complications of femoral vein catheterization for continuous renal replacement therapy[J]．J Crit Care, 2013,29(1):18-23．

[9] 李冰心,周小兵,杨林,等．连续肾脏替代治疗联合血液灌流对MODS合并急性肾损伤患者炎性反应的影响[J].疑难病杂志,2014,10(3)：253-255．

[10] 傅丽琴,韩芳,姚惠萍.PICCO监测在重症感染患者CRRT容量管理中的应用与护理措施[J]．中华医院感染学杂志,2012,22(12)：2528-2529．

[11] 赵海龙,余旻.PiCCO监测在危重患者中的应用进展[J].中国医药指南,2012,11(36):441-443．

[12] Ritter S, Rudiger A, Maggiorini M． Transpulmonary thermodilution-derived cardiac function index identifies cardiac dysfunction in acute heart failure and septic patients an observational study[J]． J Crit Care, 2009,13(4)：133．

[13] 熊梅凤．危重患者连续性肾脏替代治疗期间应用脉搏指示持续心输出量监测的价值[J]．山西医药杂志,2014,8(15):1768-1770．

[14] 冯辉斌,张晓兵,童利群,等.PiCCO监测在脓毒性休克患者中的应用分析[J]．安徽医药,2014,14(10):1908-1910．

[15] 杨梅,刘国锋,邓继延,等.PICOO监测在危重患者容量管理中的应用[J]．中外医疗,2008,32(4)：24-25．

收稿日期：(2015-10-02)

中图分类号：R459.7

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)46-0060-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.46.026