孕29周小肠非何杰金淋巴瘤误诊1例

苏 俊张 颖胡 炜

孕29周小肠非何杰金淋巴瘤误诊1例

苏 俊1张 颖2胡 炜1

孕妇；非霍奇金淋巴瘤；小肠

原发性胃肠道淋巴瘤（primary gastrointestinal lymphoma，PGIL）是最常见的来源于淋巴结外淋巴组织的淋巴瘤，绝大多数为非霍奇金淋巴瘤（NHL），由于PGIL起源于胃肠壁淋巴组织内，且沿黏膜下生长逐步浸润胃肠壁，临床表现以发热、腹痛最为常见，缺乏特异性，故误诊率高，临床上需与重症感染、伤寒、噬血细胞综合征等疾病加以鉴别。本文报道以高热、上腹痛为主要表现的孕29周小肠非何杰金淋巴瘤患者1例。

1 病例介绍

女，24岁，孕29周+，因畏寒发热10天伴上腹痛2天于2015年5月21日入院。患者诉10天前劳累后出现畏寒发热，体温达39.5℃，伴乏力纳差，当地医院按上呼吸道感染治疗（具体不详）疗效不佳。2天前进食后出现上腹疼痛，呈阵发性，可自行缓解，伴畏寒发热，体温最高达40℃，无寒战，伴乏力纳差，伴大便稀糊，每天2次左右。遂至当地医院再次就诊，查血常规：白细胞9.8×109/L，中性粒细胞75.8%，血红蛋白 110g/L，血小板 317×109/L，C反应蛋白124mg/L；尿常规白细胞（++）/HP；当地医院予以头孢菌素类抗感染等对症治疗，病情未见明显好转，并出现全身小丘疹伴瘙痒。夜间体温40～41℃，白天38～39℃，解稀便每天2～4次，呈蛋花样，伴脐周疼痛，遂急诊转入我院消化科。入院查体：T 40.2℃，BP 112/ 47mmHg，P 130次/分，R 24次/分，神志清楚，精神差，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤可见红色丘疹，局部无脱屑出血，未见肝掌及蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血明显，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，HR 130次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹膨软，肝略增大，脾肋下未及，脐周轻压痛，全腹无反跳痛，墨菲氏征（-），移动性浊音（-），肾区无叩击痛，肠鸣音3～5次/分，双下肢无水肿。入院辅检：氨酸转移酶422U/L，门冬氨酸转移酶461U/L，总胆红素38.9μmol/L，结合胆红素28.8μmol/L，乳酸脱氢酶447U/L，白蛋白21g/L，尿素氮3.25mmol/L，肌酐53μmmol/L。血常规：白细胞7.4×109/L，中性粒细胞74.1%，淋巴细胞13.4%，嗜酸性粒细胞0.6%，血红蛋白103g/L，血小板232×109/L，C反应蛋白128mg/L；生化：丙氨酸转移酶422U/L，血钾3.37mmol/L，降钙素原0.3ng/mL。尿常规：白细胞（-）/HP，蛋白（+）/HP；大便常规OB（+）；凝血酶原时间14.4s，部分凝血活酶时间50.3s，纤维蛋白原1.05g/L，D-二聚体8700μg/L；结核抗体（-），甲、乙、丙、丁、戊型肝炎抗体及艾滋病、梅毒抗体均阴性；血气分析：pH 7.419，PO2126mmHg，PCO227.5mmHg，碳酸氢根（HCO3）17.5mmol/L，剩余碱（BE）-5.6mmol/ L，乳酸（LAC）0.8mmol/L。床边超声：（1）餐后胆囊，脾肿大；（2）宫内孕，单活。消化科诊断考虑：（1）感染性发热：尿路感染？肠道感染？（2）肝功能异常；（3）孕29 周+4；低蛋白血症；（5）呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。予以美罗培南抗感染，质子泵抑制剂抑酸，还原性谷胱甘肽护肝，人血白蛋白改善低蛋白血症等治疗。消化科住院3天患者仍然处于高热状态，体温最高达41℃，心率110次/分左右，血压下降至88/ 38mmHg，上腹部局部压痛（+），腹胀明显，无反跳痛及肌紧张，全身浮肿，胎儿监测无宫内窘迫，产科医生会诊示暂无终止妊娠指征。5月23日当天夜间紧急转入ICU监护治疗，考虑感染性休克，感染原因考虑伤寒可能性大。家属同意并签字放弃抢救胎儿，全力抢救大人，予以更改抗生素为莫西沙星+阿奇霉素+亚胺培南西司他丁抗感染，同时积极液体复苏+去甲肾上腺素维持血流动力学稳定，并行气管插管机械通气保证氧供，血流动力学PICCO监测：心指数（PCCI）6.39L/min/m2，全心舒张末期容积（GEDI）708mL/m2，全身血管阻力指数（SVRI）789，血管外肺水（ELWI）8mL/kg，全心收缩加速度（dPmax）719mmHg/ s，全心射血分数（GEF）33%，符合感染性休克。复查相关实验室指标：肥达氏反应（-），呼吸道感染病原体IgM抗体（-）；相关病原学培养：血培养、痰培养、大便培养、尿培养、骨髓培养均无阳性发现；自身免疫性肝病检查（-），自身抗体检查（-），血管炎相关抗体检查（-），抗磷脂抗体相关检查（-），单纯疱疹病毒1型IgG（+），1型IgM（-），2型IgG（-），2型IgM（-）；骨髓涂片：可见中毒颗粒；复查胸腹部CT：两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全；肝脏体积增大，肝内胆管无扩张；胆囊密度增高，壁略厚；肠道可见较多积气，局部小肠局限性扩张，内见气液平面形成；腹腔较多积液，肠系膜见较多肿大淋巴结影，后腹膜未见肿大淋巴结影，盆腔少量积液。入ICU治疗3天后体温一直处于39～40℃，出现血常规中三系减少，多次复查EB-DNA（+），考虑EB病毒感染所致噬血细胞综合征，予以激素静脉应用，并加强质子泵抑制剂应用。于入ICU治疗5天后因胎动减少，腹压监测过高，请产科会诊后予以剖宫产。入ICU治疗7天后夜间出现红褐色不成形便，逐渐变成暗红色水样便，量约500mL，胃管内未见咖啡样液体，复查大便隐血（4+），血色素逐渐下降，予红细胞血浆等胶体输注，胃管注入去甲肾上腺素+凝血酶粉。入ICU治疗10天后患者出现呕血约3000mL，解黑便约1000mL；急诊床边胃镜：未见胃内明显溃疡、出血，十二指肠屈氏韧带附近可疑出血，有血凝块；急诊肠系膜动脉造影：肠系膜上动脉空肠第一分支血管紊乱，远处可见对比剂外溢，但延迟期未见对比剂积聚，考虑该处血管畸形伴出血可能。普外科积极术前准备后行“全麻下剖腹探查术”，术中见肝脏偏大，胆脾胰无殊，少量腹水，胃壁、近端大约100cm空肠水肿明显，肠壁可见多处疑似出血灶，小肠系膜根部可及多个肿大淋巴结；术中胃镜检查：近段肠管黏膜上可见多处弥漫性出血灶，远端未见明显出血灶和黏膜异常血管。告知家属后予以手术切除近端空肠100cm，并切除其根部肿大淋巴结，送病理。术后第3天病理免疫组化结果：小肠淋巴细胞：LCA[+]，CD2[+]，CD3[+]，CD5部分[+]，CD7[+]，CD20[-]，CD79a[-]，PAX-5[-]，CD4部分[+]，CD8少许[+]，TIA-1[+]，颗粒酶B[+]，CD56[+]，CD30部分[+]，ALK[-]，KI-67[+]80%～90%；肠：CD43 [+]，LMP-1部分[+]；肠膜淋巴结：CD43[+]，TIA-1[+]，颗粒酶B[+]，LMP-1灶性[+]；原位杂交结果：EBER [+]。结合形态、免疫组化及原位杂交结果，符合结外NK/T细胞淋巴瘤，浸润肠壁及肠系膜脂肪组织，累及肠系膜淋巴结。请血液科会诊，考虑患者病情危重暂选择化疗方案（托烷司琼+依托泊苷）应用，3天后患者再次消化道出血，自动出院。

2 讨论

原发性胃肠道淋巴瘤（PGIL）发病部位以胃最为多见，其次为小肠、回盲部，可能与这些部位含有较多淋巴滤泡有关。内镜是PGIL术前诊断的主要手段，溃疡型与隆起肿块型是最常见的病灶类型，但总体内镜诊断率较低，据Daum等[1]报道小肠淋巴瘤内镜检出率仅为21%。由于PGIL起源于胃肠壁淋巴组织内，且沿黏膜下生长逐步浸润胃肠壁，临床表现缺乏特异性，以发热、腹痛最为常见，故术前误诊率极高，文献报道误诊率达90%[2]。

确诊主要依靠组织病理学检查，1999年世界卫生组织（WHO）对PGIL提出了新的病理分类[3]，其主要病理分型为：（1）MALT淋巴瘤；（2）DLBCL；（3）外套细胞淋巴瘤；（4）周围T细胞型淋巴瘤。关于胃肠淋巴瘤的治疗，需要结合病变部位、组织学类型、疾病分期以及是否合并急症等多种因素决定治疗方案。目前多数学者认为，原发胃淋巴瘤一般采取化疗、抗Hp等保守治疗为主，除非发生消化道大出血、溃疡穿孔、消化道梗阻等急症情况下才考虑手术。因为肠管壁较胃壁薄、管腔更窄等解剖特点，并且有研究表明手术对延长患者总生存有利，因此，对于病变肠管局限的原发肠淋巴瘤的多主张先采取手术治疗[4-5]，术后行全身化疗或结合免疫治疗。

该患者持续性高热达2周以上，热型为弛张热，发热时有相对缓脉，皮疹，肝脏肿大；周围血象示白细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞均下降，有蛋白尿，大便隐血试验阳性，符合伤寒表现，但是相关病原学检查（血、尿、大便、骨髓）培养均为阴性结果。入住ICU后很快出现感染性休克表现，而且血流动力学监测（PICCO）也支持，但是经过积极抗感染治疗无效，体温一直处于40～41℃。后出现血三系减少，EB病毒抗体DNA检测阳性，考虑EB病毒相关性噬血细胞综合征，予以抗病毒、免疫球蛋白、激素应用。后患者出现消化道出血，经内科保守治疗无效，外科剖腹探查发现近端大约100cm空肠水肿明显，肠壁可见多处疑似出血灶，小肠系膜根部可及多个肿大淋巴结，3天后病理报告：符合肠道T细胞淋巴瘤，累及肠系膜淋巴结。

噬血细胞综合征（hemophagoeytic syndrome，HPS），是单核巨噬细胞系统非恶性增生、分泌大量炎性因子所引起的严重甚至致命的炎症状态[6]。该例患者有EB病毒感染，结合其实验室检查中三系减少，凝血功能正常，排除DIC后，考虑EB病毒相关性HPS，予积极抗病毒感染治疗后噬血症状仍然反复出现，此时应高度警惕感染背后是否隐匿疾病的真正元凶，应积极捕捉任何细微可疑病变，尽早行病理活检及基因筛查，从而明确诊断。该患者多次行骨髓穿刺送检，但骨髓涂片仅见中毒颗粒，无巨噬细胞与噬血细胞，未见幼稚淋巴样细胞，而且在可能的伤寒病程极期骨髓培养也未见病原体，因而延误了淋巴瘤的诊断。故对临床遇到不明原因长期发热、有腹部体征如腹痛腹胀、实验室检查中相关炎症指标不高、抗生素治疗无效，检出EB病毒DNA阳性患者均应考虑淋巴瘤，积极完善相应X线、B超、CT及内镜等检查或手术探查，并做组织活检。

［1］Daum S，Ullrich R，Heise W，et al.Intestinal non-Hodgkin’s lymphoma：a multicenter prospective clinical study from the German Study Group off Intestinal non-Hodgkin’s Lymphoma［J］.J Clin Oncol，2003，21（14）：2740-2746.

［2］李佩文，贾立群，朱世杰.恶性肿瘤误诊误治与防范［M］.北京：科学技术文献出版社，2001：280-283.

［3］Harris NL，Jaffe ES，Diebold J，et al.World Health Organization classification of neoplastic diseases of hematopoietic and lymphoid tissues：report of the Clinical Advisory Committee Meeting［J］.J Clin Oncol，1999，17（12）：3835-3849.

［4］Gonzalez QH，Heslin MJ，Davila-Cervantes A，et al.Primary colonic lymphoma［J］.Am Surg，2008，74（3）：214-216.

［5］Khosla D，Kumar R，Kapoor R，et al.A retrospective analysis of clinicopathological characteristics,treatment,and outcome of 27 patients of primary intestinal lymphomas［J］.J Gastrointest Cancer，2013，44（4）：417-421.

［6］Muller AM，Ihorst G，Mertelsmann R，et al.Epidemiology of non-Hodgkin’s lymphoma（NHL）：trends，geographic distribution，and etiology［J］.Annals of Hematology（Ann Hematol），2005，84（1）：1-12.

（收稿：2016-01-07 修回：2016-02-03）

1杭州市第一人民医院ICU（杭州 310006）；2杭州市第七人民医院十二病区（杭州 310013）

苏俊，Tel：18368805528；E-mail：junjunsu@163.com