组织弹性成像技术对二维灰阶超声声像图不典型乳腺癌的诊断价值

徐森胤 徐子宁

组织弹性成像技术对二维灰阶超声声像图不典型乳腺癌的诊断价值

徐森胤 徐子宁

乳腺癌；超声弹性成像；诊断

本研究旨在观察组织弹性成像技术（esie touch elasiticity imaging）对二维灰阶超声声像图不典型乳腺癌的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月—2014年12月对本院术前二维灰阶超声BI-RADS评为3～4B类的乳腺病灶行ETE弹性成像技术检查，所有病例经手术病理证实为乳腺癌（包括癌前病变），共计35例女性患者病灶44个，年龄30～82岁，中位年龄47岁；病灶大小0.8～4.2cm，中位数2.5cm；浸润性导管癌16个，其中1个伴乳头Paget病），非浸润性导管癌16个，其中乳腺导管内原位癌（ductal carcinoma insitu，DCIS）8个，伴微小浸润8个，导管上皮不典型增生5个，导管内乳头状癌1个，小叶原位癌1个，浸润性小叶癌2个，黏液癌2个，髓样癌1个。

1.2 仪 器 Siemens Acuson S2000二维灰阶超声与ETE弹性成像技术，探头14L5。

1.3 方 法 嘱患者仰卧，双臂上举置于耳侧，充分、完整暴露乳腺，平稳呼吸。

1.3.1 二维灰阶超声 观察可疑区域或结节的部位、范围、生长方式、边缘、内部结构、有无后方声衰减、毗邻组织结构性变化、腋窝组、内乳组和锁骨上组淋巴结。根据美国放射学会发布的乳腺影像报告和数据系统超声（US-BI-RADS）第2版[5]予以BIRADS分类。3类恶性风险0～2%，4A类恶性风险3～10%，4B类恶性风险11%～50%。BI-RADS评分3～4A类倾向于良性诊断，4B类倾向于恶性诊断。

1.3.2 ETE弹性成像技术 探头垂直于皮肤（对过于浅表的病灶，局部涂抹均匀厚层耦合剂），不加压，以取样框≥感兴趣区2倍大小为宜，在取样框中央区域显示最大切面，质量因子（QF）≥60时停帧，测量二维及弹性面积，以病灶弹性面积与二维面积比值≥1.2作为疑诊恶性指标。依据二维灰阶声像图分四组：（1）实性肿块型：显示良性征象或具以下任一尚不足以做出恶性诊断的结节：倾向于垂直位生长、≥3个波状起伏平缓分叶、边缘欠光整。（2）无肿块型：在可疑区域内无明确肿块，仅见结构扭曲的地图样低回声区，类似增生或腺病。局部放大可见散在或成簇针尖样钙化点、或明亮光点；（3）导管扩张伴管腔内实性回声型：导管扩张伴管腔内宽基底实性结节；（4）囊实性复合肿块型（Hsu I型）[1]：以囊性为主混合回声肿块，囊壁及分隔不规则增厚。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件包，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究总结了四类不典型二维灰阶超声声像图：实性肿块型、无肿块型、导管扩张伴管腔内实性回声型、囊实性复合肿块型（Hsu I型），以US-BIRADS分类≥4B类拟诊为恶性，≤4A类拟诊为良性。这些病例均接受ETE弹性成像技术检查并经手术确定病理类型。

2.1 实性肿块型 总计20个病灶，占45.5%，其中浸润性导管癌8个，非浸润性导管癌8个，髓样癌1个，黏液癌2个，浸润性小叶癌1个。长径≤1cm者11个。US-BI-RADS评分3类3个，4A类12个，4B 类5个。ETE显示有15个病灶的弹性面积与二维面积比值≥1.2，诊断准确性75.0%（15/20），高于二维灰阶超声（25.0%，5/20），差异有统计学意义（P＜0.01）。2.2 无肿块型 总计16个病灶，占36.4%，其中浸润性导管癌7个，非浸润性导管癌5个，导管上皮不典型增生2个，小叶原位癌1个，浸润性小叶癌1个。6个病灶初次检查未发现异常，经过临床和/或钼靶提示后复习声像图后发现局部区域回声不均匀降低，结构扭曲，与周围腺体明显不同，部分伴光点和/或后方回声衰减。US-BI-RADS评分3类3个，4A 类9个，4B类4个。ETE显示有10个病灶的弹性面积与二维面积比值≥1.2，诊断准确性62.5%（10/ 16），高于二维灰阶超声的25.0%（4/16），差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 导管扩张伴管腔内实性回声型 总计6个病灶，占13.64%。其中导管内乳头状癌1个，导管上皮重度不典型增生2例，非浸润性导管癌2个，浸润性导管癌1个（伴乳头Paget病）。位于乳晕周围者2个，位于乳腺周边区域者4个。US-BI-RADS评分4A类4个，4B类2个。ETE显示有3个病灶的弹性面积与二维面积比值≥1.2，诊断准确性50.0%（3/ 6），高于二维灰阶超声（33.3%，2/6），差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 囊实性复合肿块型（Hsu I型） 总计2个病灶，占0.05%。其中非浸润性导管癌1个，导管上皮筛状不典型增生伴低级别导管内癌变趋势1个。USBI-RADS评分4A类2个。ETE显示病灶弹性面积与二维面积比值均＜1.2，二维灰阶超声定性诊断均为假阴性。

3 讨 论

二维灰阶超声是诊断乳腺癌的重要基石，但对于恶性征象不典型的病例，病灶的检出和定性诊断变得棘手。1988年Krouskop等[2]报道，乳腺病变或组织的弹性系数大小排列为浸润性癌变、非浸润性癌变、乳腺纤维化、乳腺、脂肪。依据这一生物学特性产生的超声弹性成像技术，开辟了一条新思路。传统弹性成像依据病灶弹性系数差别进行彩色编码反映相对硬度，通过Itoh5分法评估良恶性[3]，易受医师主观因素的影响而造成结果的偏倚，如不同医师对同一病灶给出不同的评分[4-5]。ETE成像技术利用呼吸、心跳等内在压力引发形变，无需手动施压，尽量摆脱对操作者的依赖，用不同灰阶、色阶反映组织弹性。在获取二维及弹性成像图后，本底灰阶图像上测量的面积数值与范围将被影印重叠在弹性成像图上，获取弹性面积和二维面积之比，以比值定性。

一般来说，恶性病灶累及的腺体质地硬于比邻正常组织，这部分腺体在二维声像图中不一定会产生灰阶或结构的异常改变，因此，病变真实范围难以明确。ETE弹性成像可以从生物力学角度敏锐反映病灶累及区域，显示的范围会比二维声像图大，这也是测定弹性与二维面积比值的理论依据[6]，但国内外学者对于该比值的界值尚未形成共识[4，7]，本研究总结国内外文献和日常工作经验，以弹性面积和二维面积之比≥1.2作为疑似恶性的界值。

本研究结果显示，ETE对实性肿块型的定性诊断准确率高于二维灰阶超声，尤其对乳腺微小癌（病灶长径＜1.0cm）的诊断准确率高于二维灰阶超声（P＜0.01）。从病理学角度考虑，乳腺微小癌最常见类型是乳腺导管内癌伴/不伴微小浸润，前者尚未突破基底膜，后者虽突破基底膜，但外浸范围不超过1mm[8]，病灶的重要细微结构难以在二维声像图充分辨认。但从另一种属性考虑，大部分微小癌甚至非常早期的病变，纤维间质胶原化可能会对周围组织造成一定的牵拉作用，硬度明显高于正常腺体，这一特性为ETE定性评估提供有力的生物学依据（插页图1-2）。

此外，ETE假阴性5个病灶中，依据二维灰阶声像图拟US-BI-RADS分类分别为4A、4A、4B、3、3类。病理分别为黏液癌、髓样癌、浸润性导管癌中央区大片梗死、非浸润性导管癌、非浸润性导管癌伴微浸润；上述5个病灶的弹性面积和二维面积比均＜1.2，笔者考虑与其病理构成有关。黏液癌的肿瘤细胞巢漂浮于上皮性黏液中，黏液组织至少占1/3，尤其是单纯型黏液癌少有侵袭行为，镜下边缘清晰；髓样癌以膨胀性生长为主，癌组织内成分较为单一，主要为大量弥漫排列的肿瘤细胞，间质成分较少，边界清晰[9-10]。此两者受生长方式及组织构成影响，对周边间质浸润不明显，因此弹性面积与二维面积相仿；非浸润性导管癌伴/不伴微浸润的肿块可能系由于对周围组织牵拉少，因此弹性面积与二维面积相比无明显变化；对于浸润性导管癌出现ETE假阴性的原因尚不明确。

无肿块型二维特点是无明确肿块，但存在结构扭曲的回声不均匀降低区。结构扭曲既可以出现在硬化性乳腺病、手术后瘢痕、放射状瘢痕、损伤后脂肪囊肿等良性病变，也出现在浸润性导管癌、浸润性小叶癌等恶性病变[11]，并且在超声声像图中，对于结构扭曲的判断主观性较强。本研究结果显示，以弹性面积和二维面积比≥1.2作为此型疑似恶性的指标，其准确率高于二维灰阶超声，可以证实良恶性病变的硬度差异有助于甄别定性。不过，同时也存在ETE假阴性6个。病理诊断为非浸润性导管癌2个，导管上皮不典型增生2个（插页图3-4），浸润性小叶癌1个，小叶原位癌1个。浸润性小叶癌及小叶原位癌内部的生长方式一般不破坏正常组织结构，并较少引起继发的纤维化改变；该组中的非浸润性导管癌和导管上皮重度不典型增生对周围组织牵拉少，质地差异不大，或许也成为通过ETE测得的弹性面积较小的因素之一。

导管扩张伴管腔内实性回声型ETE假阴性3例，病理为非浸润性导管癌2个，导管乳头状癌1个。个人认为是由于癌变生长受到导管管壁限制，对周围组织牵制能力小所致。囊实性复合肿块型（Hsu I型）：ETE对于此型的诊断准确率为0。2个病灶病理分别为非浸润性导管癌（插页图5-6）、导管上皮筛状不典型增生伴低级别导管内癌变趋势。笔者认为系由于病灶本身以囊性成分占优势且对周边腺体牵拉力较弱所致。

总之，通过ETE弹性成像技术可以从生物力学角度较为敏锐地反映恶性病灶累及区域，计算病灶弹性面积及二维面积比，以比值≥1.2作为疑似恶性的界值，为临床提供良恶性的鉴别诊断新途径。本次研究样本量不多，病理类型过于集中，有待积累。

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（收稿：2015-12-14 修回：2016-01-05）

杭州市中医院超声医学科（杭州 310007）

徐森胤，Tel：13858004772；E-mail：xu_zining@163.com