左房粘液瘤致急性脑梗死1例

戴美芬，徐冬娟，陈娟燕，张为强

（东阳市人民医院，浙江东阳322100）

左房粘液瘤致急性脑梗死1例

戴美芬，徐冬娟，陈娟燕，张为强

（东阳市人民医院，浙江东阳322100）

回顾性分析1例左房粘液瘤致的急性脑梗死患者的临床资料，总结起病的临床表现、影像学诊断及治疗，认为排除溶栓禁忌证等高危因素后，心脏粘液瘤患者行rt-PA溶栓治疗是安全有效的。

左房粘液瘤；脑梗死；心脑血管疾病

心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，约20%～45%的患者首发症状为栓塞，其中50%为脑栓塞。本院收治了1例以脑梗死为首发表现的左房粘液瘤患者，并行rt-PA静脉溶栓治疗，结局良好，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，58岁，已婚，农民，“因左侧肢体活动不便伴言语不畅1.5小时”于2015年6月19日入住本院神经内科。患者于1.5小时前跳舞时出现左侧肢体活动不便，左下肢站立不稳，在旁人搀扶下方能行走，左手握力下降，伴吐字困难、口齿不清、情绪较紧张，无面部及肢体麻木、视物不清、视物成双、无头昏头痛、意识障碍、视物旋转，无恶心、呕吐、黑、耳鸣、耳聋，无二便失禁，无咳嗽咳痰、畏寒发热、胸闷气促、腹胀腹痛，立即送本院急诊科就诊，颅脑CT未见明显异常，拟诊“脑梗死”收住入院。既往否认“高血压病、糖尿病、心脏病、脑卒中”病史。否认抽烟饮酒史。入院查体：心率90次/min，呼吸20次/min，血压148/85mmHg，体温37.4℃，NIHSS评分6分，洼田饮水试验2级。神志清楚，精神软，言语不畅、口齿不清，双瞳孔等大，约3mm左右，对光反应灵敏，双侧额纹对称存在，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧巴氏征阴性。双肺呼吸音清，未闻及 音，心律齐，无病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。急诊血常规示血小板379×109/L，其余正常。凝血组合示：纤维蛋白原（FIB）：5.01g/L，其余正常。急诊生化示：钾3.28mmol/L，其余正常。急诊颅脑CT未见明显异常。入院诊断：脑梗死。患者无溶栓禁忌证，有溶栓指征，经患者及家属签字同意后予rt-PA 4.86mg静脉推注+43.74mg静脉滴注溶栓治疗，从发病到静脉溶栓的时间为109分钟。溶栓结束后查体：NIHSS评分4分，言语不畅、口齿不清较前减轻，双瞳孔对光反应灵敏，双侧额纹对称存在，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力4+级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧巴氏征阴性。溶栓后1.5小时诉有头痛，查体同前，复查急诊颅脑CT未见出血。溶栓后24小时复查颅脑CT未见出血转化，加用拜阿司匹林肠溶片300mg口服抗血小板治疗，1次/d。查头部MRI+DWI提示右侧大脑半球多发脑梗死。生化组合正常，查抗核抗体、抗心磷脂抗体均阴性，颅脑、颈部CTA均未见明显异常。心电图正常。查24小时动态心电图：（1）窦性心律；（2）24小时心搏101592次，最快心率101次/min，最慢心率52次/ min，平均心率71次/min；（3）单个房性早搏27次，短串房性心动过速1次，其中个别为房性早搏未下传；（4）单个室性早搏377次，夜间睡眠时明显多发。心脏彩超提示左房内探及舒张期大小约66mm×30mm的高回声光团，边缘清楚，质地柔软，活动度大，蒂长约6mm，宽约7mm，并附着于卵圆窝下方；肿物与二尖瓣无粘连，舒张期嵌入二尖瓣口，致瓣口梗阻，二尖瓣口有效面积为1.61cm2，左房内异常占位考虑粘液瘤可能性大，发病后7天外院术后病理证实为粘液瘤。

2 讨论

心源性卒中占缺血性脑卒中的 20%～30%，且致残和致死率高于非栓塞性脑血管事件［1］。年轻患者（＜45岁）发生缺血性卒中或反复系统性栓塞事件应考虑心源性卒中可能。房颤是心源性卒中最为常见的原因，另外，心脏肿瘤、左心室血栓、风湿性心脏病和机械瓣膜假体等也可引起心源性卒中，心房粘液瘤是一种少见但很重要的心源性卒中或系统性栓塞病因。

心房粘液瘤是一种良性肿瘤，是心脏最常见的原发肿瘤。患者年龄大多为30～50岁，女性发病率略高于男性。这种病变散在发生，多位于左房，其中10%～20%会发生全身性栓塞。神经系统的并发症可能是心房粘液瘤的早期表现［2］。

重组组织型纤溶酶原激活剂（Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rt-PA）是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物，时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯一被证实可以减少急性脑卒中患者残疾率的治疗方法。但对于心脏粘液瘤所致的脑梗死能否行溶栓治疗，指南［3-4］并未见相关推荐，目前也仅有个案报道［5-9］。

本例左房粘液瘤以多发脑梗死为首发症状，在时间窗内行rt-PA静脉溶栓治疗，复查影像学未见出血转化，心脏彩超提示左房内探及舒张期大小约66mm×30mm的高回声光团，边缘清楚，质地柔软，活动度大，蒂长约6mm，宽约7mm，并附着于卵圆窝下方；肿物与二尖瓣无粘连，舒张期嵌入二尖瓣口，致瓣口梗阻，二尖瓣口的有效面积为1.61cm2，左房内异常占位考虑粘液瘤可能性大，发病后7天外院术后病理证实为粘液瘤。

粘液瘤并发急性脑梗死非常罕见，对于此类患者的rt-PA溶栓治疗的有效性和安全性报道非常少。作者共检索到13篇行溶栓治疗病例报道，有的行静脉溶栓治疗［9-10］，也有行动脉溶栓治疗的［11］，大部分报道［9-10，12］都是安全并获益的，个别报道［13］有溶栓后出现颅内出血并发症。对心脏粘液瘤患者行rt-PA溶栓治疗是安全有效的，但对于有其他高危因素的老年患者须谨慎选择。

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金华市科学技术研究计划项目（2014117）