质子泵抑制剂致痛风复发2例

李　媛，高玉强，姜　志，曲海霞，张巍巍，马晓莹，战淑慧（.青岛市市立医院消化科，山东 青岛 6607；.青岛市中心血站献血服务科，山东 青岛 66000）

质子泵抑制剂致痛风复发2例

李媛1，高玉强1，姜志2，曲海霞1，张巍巍1，马晓莹1，战淑慧1（1.青岛市市立医院消化科，山东 青岛 266071；2.青岛市中心血站献血服务科，山东 青岛 266000）

病例1：患者，男性，48岁，因黑便、呕血入院。入院后查血常规：WBC 8.6×109·L-1，HGB 78 g·L-1，PLT 124×109·L-1。尿酸562 μmol·L-1。胃镜：十二指肠球部溃疡。应用埃索美拉唑抑制胃酸分泌，用药2 d后出现双足关节红肿热痛，即刻停药，肌肉注射倍他米松后关节疼痛缓解。病例2：患者，男性，50岁，因“反复上腹痛1个月”入院。入院后行胃镜检查：胃窦溃疡。给予兰索拉唑30 mg，bid，ivgtt。入院5 d后突然出现双侧腕关节疼痛，查尿酸825 μmol·L-1。考虑为痛风，给予停用兰索拉唑，口服秋水仙碱片及碳酸氢钠片，外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂，2 d后疼痛缓解。

质子泵抑制剂；痛风；药品不良反应

1　临床资料

病例1：患者，男性，48岁，因“黑便1周，呕血2 d”于2015年4月8日入院，1周前患者进食冷饮后出现黑便，每天1次，量约250 g，未在意，2 d前出现呕吐咖啡样物，量约300 mL，仍未在意，1 d前出现头晕、心慌，并再次呕吐咖啡样物约200 mL，来我院急诊并收入病房。既往有高血压病史（未规律服药），有痛风病史，但近10年未出现症状。否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等疾病。否认药物过敏史。有饮酒史，家族中无肿瘤、传染病等病史。查体：神志清，精神可，贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐。腹软，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。入院后辅助检查血常规：WBC 8.6×109·L-1，HGB 78 g·L-1，PLT 124×109·L-1，尿酸562 μmol·L-1，血钠138 mmol，血钾4.4 mmol，血镁1.1 mmol，肝肾功能、肿瘤标志物、自身免疫抗体、乙肝五项等均（–）。胃镜：十二指肠球部溃疡，慢性非萎缩性胃炎。诊断为十二指肠球部溃疡并出血。给予禁食，埃索美拉唑（阿斯利康制药有限公司，批号1406914）40 mg，bid，ivgtt，以及葡萄糖、0.9%氯化钠注射液等营养支持治疗。入院2 d后出现双足关节肿痛，如刀割样，疼痛难忍，局部皮温升高，活动受限，查尿酸726 μmol·L-1，血钠133 mmol，血钾3.6 mmol，血镁0.70 mmol，考虑痛风发作，给予停用埃索美拉唑换为西咪替丁，并肌肉注射倍他米松后关节疼痛逐渐缓解。10 d后消化道出血停止，病情稳定，痛风未再发作，予以出院。

病例2：患者，男性，50岁，因“反复上腹痛1个月”于2014年7月6日入院。1个月前患者情绪悲伤后出现上腹隐痛不适，腹痛多于饭后出现，疼痛不向其他部位放射，服用快胃片后减轻，伴有腹胀。既往有痛风病史及大量饮酒史。否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史，否认药物过敏史。查体：神志清，精神可，营养良好。心肺查体未见异常。腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。入院辅助检查血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能正常，血尿酸489 μmol·L-1，血钠140 mmol，血钾4.0 mmol，血镁0.89 mmol，胃镜检查：胃窦溃疡。给予兰索拉唑（江苏奥赛康药业股份有限公司，批号F1504052）30 mg，bid，ivgtt。入院5 d后突然出现双侧腕关节肿痛，皮温明显升高，查尿酸825 μmol·L-1，血钠142 mmol，血钾3.6 mmol，血镁0.95 mmol，考虑为痛风，给予停用兰索拉唑，改为西咪替丁，其余治疗不变，口服秋水仙碱片及碳酸氢钠片（每次1 g，tid），外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂，2 d后疼痛逐渐缓解，8 d后病情缓解予以出院，痛风未再发作。

2　讨论

2例患者分别因消化道出血和胃溃疡静脉应用质子泵抑制剂，用药以前虽然尿酸高于正常值范围，但是痛风均处于稳定期，入院后应用质子泵抑制剂及葡萄糖、0.9%氯化钠注射液数天后出现痛风症状，且尿酸明显升高，停用质子泵抑制剂，在其余治疗不改变的情况下，患者痛风逐渐缓解。治疗期间应用质子泵抑制剂完全严格按照药品说明书的方法进行配制及应用。由于使用质子泵抑制剂与痛风的出现存在一定的关联性，故考虑这2例患者痛风的发作很可能是由质子泵抑制剂所致。在临床工作中，笔者也遇到很多多年趋向于稳定的痛风患者，在住院期间应用质子泵抑制剂后痛风再次发作的病例。

质子泵抑制剂是目前临床中最常用的一类作用于H+-K+-ATP酶的高效抑制剂，国内常用的品种有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等，其作用机制大致相同。广泛应用于上消化道出血、消化性溃疡、急性胰腺炎、应激性溃疡的预防等疾病。H+-K+-ATP酶分为胃型和结肠型[1]，胃型H+-K+-ATP酶除了存在于胃黏膜的壁细胞内，还存在于肾皮质和髓质集合管细胞内[2]。有研究[3]证实胃型H+-K+-ATP酶α-亚单位在肾皮质、外髓部和内髓集合管相一致。地高辛标记的胃型H+-K+-ATP酶α-亚单位cDNA 特异性杂交信号在集合部的所有细胞和皮质、外髓部集合管（OMCD）、内髓部集合管（IMCD）和肾pelvic上皮细胞系中被明显检测出，为生理学和病理学状况下肾脏酸碱平衡和K+转运的重要工具。质子泵抑制剂在抑制胃型H+-K+-ATP酶（HKalpha1）的同时，对肾脏的H+-K+-ATP酶也造成抑制，从而影响到Na+、K+的转运及H+的分泌，使肾脏的酸碱微环境发生改变，对于痛风患者可导致尿酸代谢受影响，从而引起痛风的复发或加重。本文中2例患者分别为消化道出血和胃溃疡，前者饮食受到限制，导致体液相对不足，肾脏排泄酸性代谢物减少，改变了机体酸碱平衡。体内酸碱平衡紊乱及血尿酸升高的双重原因可导致痛风的发生。

有研究[4]于1995年报道因口服奥美拉唑导致急性痛风发作，近年来相关报道也逐渐增多[5-6]。袁钢等[7]观察了20例痛风合并胃黏膜病变的住院患者，在应用质子泵抑制剂72 h后有75%的患者出现不同程度的关节红肿、疼痛和关节受限。在临床工作中，质子泵抑制剂是消化科最常用的药物，对于有痛风病史的患者，应谨慎用药并做好预防工作，比如嘱其低嘌呤饮食，大量饮水，提前应用碳酸氢钠片等，避免痛风的复发[8]。在质子泵抑制剂使用期间，应注意定期复查尿酸。若发现患者不明原因的尿酸升高或诱发痛风发作时，应考虑到质子泵抑制剂所致的可能性。一旦明确，及时停药，及时调整药物或换用H2受体阻滞剂。

[1] Grishin AV,Reinhard J,Dunbar LA,et al. Nongastric H+,K+-ATPase: cell biologic and functional properties[J]. Semin Nephrol,1999,19(5): 421-430.

[2] Abe K,Tani K,Friedrich T,et al. Cryo-EM structure of gastric H+,K+-ATPase with a single occupied cation- binding site[J]. Proc Natl Acad Sci U S A,2012,109(45): 18401-18406.

[3] Abe K,Tani K,Nishizawa T,et al. Inter-subunit interaction of gastric H+,K+-ATPase prevents reverse reaction of the transport cycle[J]. EMBO J,2009,28(11): 1637-1643.

[4] Kraus A,Flores-Suárez LF. Acute gout associated with omeprazole[J]. Lancet,1995,345(8947): 461-462.

[5] 吴雄健，刘洪荣，谢军.奥美拉唑致急性痛风1例[J].中国药学杂志，2012，47（4）：315.

[6] 张剑勇，谢静静.上消化道出血引发急性痛风性关节炎1例及其思考[J].风湿病与关节炎，2014，3（11）：45-46.

[7] 袁钢，许晴晴，吴旭.探讨质子泵抑制剂（PPIs）对痛风活动的影响机制[J].内蒙古中医药，2013，32（9）：50-51.

[8] 罗宏丽，肖顺林，魏齐铭.我院住院患者质子泵抑制剂应用情况调查分析[J].中国药物应用与监测，2015，12（6）：372-375.

Two cases of gout recurrence caused by proton pump inhibitor

LI Yuan1,GAO Yu-qiang1,JIANG Zhi2,QU Hai-xia1,ZHANG Wei-wei1,MA Xiao-ying1,ZHAN Shu-hui1(1. Department of Gastroenterology,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266071,China; 2. Department of Donate Blood Center of Qingdao Blood Station,Qingdao 266000,China)

Case 1: one 48-year-old male patient with melena and haematemesis was admitted to hospital. The results of laboratory examinations were as follows: WBC 8.6 × 109·L-1,HGB 78 g·L-1,PLT 124 × 109·L-1,uric acid 562 µmol·L-1. The result of gastroscope suggested duodenal bulbar ulcer. Esomeprazole was given to the patient. Two days later,joints of feet became red,swollen,pain and hot. Esomeprazole was stopped immediately,betamethasone was given to the patient by intramuscular injection and the pain relieved. Case 2: one 50-year-old male patient was admitted to hospital because of abdominal pain. The result of gastroscope suggested gastric antrum ulcer. Lansoprazole (30 mg,bid,ivgtt) was given to the patient. Five days later,bilateral wrist of the patient became red,swollen,pain and hot.Laboratory findings showed that uric acid was 825 µmol·L-1.Clinical diagnosis was gout recurrence. Lansoprazole was stopped,while colchicines,soda mint and diclofenac diethylamine emulgel were given. The pain relieved after 2 days.

Proton pump inhibitor; Gout; Adverse drug reaction

R975+.2

B

1672 - 8157(2016)01 - 0063 - 02

战淑慧，女，主任医师，研究方向：胃肠病及消化内镜。E-mail：zhandoctor@126.com

李媛，女，主治医师，研究方向：胃肠病和肝病。E-mail：yuanzai00@126.com

（2015-06-24

2015-08-14）