1例肺栓塞致右心衰竭患者的药学监护

李艳娇，宋瑛世，张　欣，赵宏伟（.吉林大学第一医院药学部，吉林 长春 300；.赤峰学院附属医院临床药学室，内蒙古赤峰 04000）

1例肺栓塞致右心衰竭患者的药学监护

李艳娇1，宋瑛世1，张欣2，赵宏伟（11.吉林大学第一医院药学部，吉林 长春 130021；2.赤峰学院附属医院临床药学室，内蒙古赤峰 024000）

1例肺栓塞男性患者，因右心衰竭入院治疗，给予利尿、抗炎、抗凝、改善循环等对症治疗。住院期间临床药师对患者进行药学监护，主要包括关注抗凝强度、纠正心衰、监测血压、心率、肝肾功能及不良反应，同时对患者进行用药教育，并根据监测结果调整华法林的剂量及纠正心衰的治疗方案。最终患者症状缓解予以出院。

临床药师；肺栓塞；右心衰竭；药学监护

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。急性PE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，最终出现右心衰竭。引起肺栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成，目前已经成为第三大最常见的急性心血管疾病，发病率仅次于心肌梗死和脑卒中[1]。本文通过临床药师对1例肺栓塞致右心衰竭患者实施药学监护，探讨临床药师如何在患者的药物治疗中发挥作用，以保障患者用药安全有效。

1　病例概况

患者，男性，40岁，体质量87 kg，因“呼吸困难5年，加重伴心前区不适4 d”于2015年1月26日入院。该患者于5年前突发胸痛，伴呼吸困难就诊于我院，诊断为“肺栓塞”。出院后规律服用华法林2年，且监测INR一直处于正常范围内，在此期间，患者呼吸困难症状反复发作，伴乏力大汗、恶心呕吐，未在意，也未进行系统治疗。而后自行停用华法林。4 d前患者自觉上述症状加重，伴有夜间憋醒症状、胸闷、胸痛，持续约10 min后缓解，无放射痛。遂就诊于我院。既往体健，吸烟20年，每日20支，戒烟2年。

入院查体：T 36.5 ℃，P 102次·min-1，R 20次·min-1，BP 110/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），神清，口唇、颜面无发绀，颈静脉充盈，无怒张，双肺可闻及明显干湿性啰音。叩诊心脏浊音界略大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5 cm处，心率102次·min-1，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。双下肢浮肿。心脏彩超提示：EF 55%，肺动脉压力68 mm Hg、右房、右室增大，肺动脉增宽，右室壁增厚，左室舒张功能减低、三尖瓣重度反流、心包腔少量积液。肺动脉CTA：主肺动脉、双肺动脉干及所属大部分分支肺动脉栓塞；双肺散在炎性病变；右侧胸腔积液；心包积液。双下肢静脉彩超：右侧股总静脉、股深静脉、股浅静脉血栓（急性期近亚急性期可能）。生化检查：尿素氮15.16 mmol·L-1，肌酐130.0 μmol·L-1，钠121.7 mmol·L-1，氯96.2 mmol·L-1。血常规：WBC 12.46×109·L-1，中性粒细胞绝对值10.07×109·L-1。其他检查：D-二聚体25 880.00 µg·L-1，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）7840 pg·mL-1，肌钙蛋白I 0.044 ng·mL-1。

入院诊断：1）急性肺动脉栓塞；2）慢性血栓栓塞性肺动脉高压；3）右心衰竭；4）双下肢静脉血栓（急性期）。

2　主要治疗经过

该患者为40岁中年男性，肺动脉栓塞病史5年，此次因再次肺栓塞致右心衰竭入院。根据《2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读》[2]，该患者入院时：1）血压110/70 mm Hg；2）颈静脉充盈，无怒张，双肺可闻及明显干湿性啰音，双下肢浮肿已出现了右心衰（PESI得1分），患者的血氧饱和度为86% ＜ 90%（PESI得1分），因此肺栓塞严重指数（PESI）评分为2分；3）心脏彩超：右房、右室增大，右室舒张功能减低；NT-proBNP 7840 pg·mL-1。由上述条件判断该患者属于中高危患者，根据指南应首先给予抗凝治疗，监测血流动力学指标，再决定是否溶栓治疗。结合相关指南[3-4]，给予患者绝对卧床，密切观测其生命体征、血气、心电等；给予吸氧；依诺肝素钠抗凝；呋塞米利尿、螺内酯抑制神经内分泌；西地那非降低肺动脉压力；门冬氨酸钾镁补钾；头孢替唑抗炎；左卡尼汀改善心肌能量代谢。第2天测INR 1.7，加用华法林钠抗凝治疗。之后根据凝血功能监测结果调整华法林剂量。第6天复查血常规提示正常，停用头孢替唑。第11天加大利尿剂用量，利尿效果不明显，双下肢水肿未见明显减轻，患者的白蛋白26.5 g·L-1低于正常值，加用人血白蛋白10 g，qd，ivgtt，24 h出量明显增加，双下肢水肿明显减轻。第17天查INR 2.33。患者生命体征平稳，肺栓塞及右心衰竭症状得到明显缓解，无特殊不适主诉，予以出院。交待患者出院后治疗方案，注意出血倾向，定期随访。

3　临床药学监护

3.1抗凝强度监测

抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗，可显著提高患者的生存率，降低血栓栓塞的复发率。目前抗凝最常用的药物是依诺肝素钠和华法林。该患者入院时为双下肢静脉血栓急性期，根据2013年《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[5]，入院第1天即给予低分子肝素钠抗凝治疗，并于第2天加用华法林抗凝。第6天INR 2.39，患者出现咯血，临床药师建议停用华法林钠片和依诺肝素钠注射液，以防患者出现严重的失血，医师采纳。停药后，患者咯血量逐渐减少。第9天咯血消失，INR为1.66。第10天患者未再咯血，INR为1.33，临床药师建议将华法林钠片加至1.25 mg，qd，并注意监测INR，医师采纳。第12天INR 1.3，将华法林增至1.875 mg。第15天INR 2.28，为防止患者再次咯血，将华法林减至1.25 mg。第16天INR为2.32。根据INR的监测结果，医师与临床药师商议后决定，给予患者如下给药方案：华法林1.25 mg连服两天，服华法林1.875 mg一天，如此循环，每天复查INR。第17天将华法林的剂量增加至1.875 mg，INR 2.33，患者连续三天INR值稳定在目标范围内，未再出现咯血，维持华法林治疗方案。

3.2优化心衰治疗方案

对于心衰患者，利尿剂能充分控制和有效消除液体潴留的药物，而尿量是评估利尿效果的可靠指标。患者入院后，给予其强心、利尿治疗5 d后，心衰症状未见明显改善，遂将利尿剂的用量增加至60 mg，并给予小剂量多巴胺改善肾血流量，但患者尿量未见明显增加。临床药师认为慢性心衰患者肝静脉回流受阻，导致肝脏合成蛋白的功能下降，利尿剂与白蛋白结合减少，利尿剂的效应降低，从而出现了利尿剂抵抗[6]。建议医师给予患者输注白蛋白，使血浆胶体渗透压升高，改善心衰患者利尿剂抵抗的状态，医师采纳。于第11天加用人血白蛋白（10 g，qd，ivgtt）后24 h入量1900 mL，出量2550 mL，尿量显著增加，双下肢水肿明显减轻。

患者由于肺栓塞导致肺动脉高压，最终导致右心衰竭。西地那非是一种5型磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制环磷酸鸟苷的降解，使肺动脉血管舒张，并改善其重构。已有研究证实，西地那非可安全有效地用于我国肺动脉高压患者的治疗[7]。左卡尼汀是人体能量代谢中必需的天然物质，可改善右心功能障碍引起的心肌及骨骼肌细胞代谢[8]。有文献证实：对肺动脉高压合并右心功能障碍的患者，给予左卡尼汀治疗可改善右心功能，缩短住院时间[9]。

3.3血压、心率的监护

患者肺栓塞引起右心衰竭，入院后给予利尿剂减轻心脏负荷，但是利尿剂可以通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。多巴胺激动α受体，使血压升高；激动β1受体，增加心率；西地那非在降低肺动脉高压的同时扩张血管起到降压作用。三种药物影响患者的血压和心率，因此要严密监测患者血压、心率情况。住院期间通过监测患者血压和心率调整利尿剂和多巴胺的给药剂量，使得患者血压和心率均维持在正常范围内。

3.4不良反应监测

3.4.1出血该患者同时使用依诺肝素钠和华法林钠抗凝治疗，这两种药物合用出血风险大大增加，在治疗期间，严密观察患者是否有皮肤、黏膜、脏器等出血倾向[10]。患者于第6天出现咯血，测定INR为2.39，停用依诺肝素钠及华法林3 d后，患者咯血消失，继续服用华法林钠，并根据凝血功能监测结果调整其剂量。结果直至患者出院未再出现出血现象。

3.4.2电解质利尿剂的主要不良反应是电解质紊乱，该患者所用药物中呋塞米为排钾利尿剂、醛固酮受体拮抗剂螺内酯为保钾利尿剂，常规给予门冬氨酸钾镁预防性补钾治疗，这3种药物均对电解质有影响，用药过程中应密切监测患者的电解质指标，特别是钾离子水平，防止出现低钾血症，加重病情。患者于第3天出现低钠低氯碱中毒，给予患者高渗盐泵入。于第5天患者钠、氯离子恢复至正常水平，直到患者出院钾、钠、氯离子均在正常范围内。

3.4.3肝功能、肾功能的监护患者入院时肝功能检测指标示：门冬氨酸氨基转移酶47.8 IU·L-1；间接胆红素26.7 μmol·L-1；直接胆红素24.8 μmol·L-1；白蛋白26.7 g·L-1。考虑肝功能异常可能是右心衰所致。第12天，复查肝功能示：门冬氨酸氨基转移酶26.3 IU·L-1；间接胆红素17.8 μmol·L-1；直接胆红素13.4 μmol·L-1；白蛋白30.8 g·L-1。监测结果：经过纠正心衰治疗后，患者的肝功能有所好转。

4　用药教育及出院指导

患者5年前因肺栓塞服用华法林钠片，因其担心药物副作用而擅自停用该药物，导致病情恶化入院。临床药师对其进行了用药教育，使患者对药物有了正确的认识，并提高了其用药依从性。主要包括：1）患者在院期间所用药物的用药目的、服药时间、不良反应。2）对华法林和西地那非进行了重点讲解。叮嘱患者出院后要坚持服用华法林及西地那非，不能随意减量或停药，对于华法林不可随便更换厂家，不同厂家的华法林制剂工艺及处方存在差异，生物利用度不同可能会影响抗凝效果。3）强调INR监测对于抗凝治疗的重要性，由于患者特殊的服药方案，为避免忘记，应每天做好记录。患者出院时INR为2.33，鉴于患者的个体差异，出院后每周至少监测2次INR，待INR持续稳定在2.0 ～ 2.5范围内后，可逐步减少至每周监测1次，根据情况可延长至每月监测1次[5]。4）在饮食上要严格限盐，钠盐 ＜ 2 g·d-1。教育患者每天记录体重、尿量、心率，准确记录24 h尿量，如患者连续两天体重增加0.5 kg或以上，应引起警惕[3]。由于华法林对许多食物和药物都有相互作用，患者出院后的饮食习惯应与在院期间的习惯相同，进食富含维生素K的食物应尽量稳定，维生素K的主要来源于绿色蔬菜叶（如白菜、菠菜、韭菜等）、水果（如葡萄柚、芒果等）以及大蒜、生姜、海藻等。大剂量服用或不稳定食用可减弱或增强华法林的作用。用药期间如需加减药物，应向医师或药师咨询。5）交代患者及家属应学会观察华法林导致出血的表现，当出现口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿、咳血时应及时就诊，临床药师留下联系方式，以便做好患者用药咨询工作。

综上，笔者通过对1例肺栓塞致右心衰竭的患者进行了药学监护，治疗过程包括利尿、抗炎、抗凝、降低肺动脉高压、补充蛋白等。临床药师仔细询问患者入院前用药情况以及患者食物药物过敏史，全程参与患者的药物治疗过程，协助临床医师制订并调整华法林剂量及纠正心衰的治疗方案。在保证药物疗效的同时，减少了药品不良反应发生的风险。临床药师在整个治疗过程中及出院后进行电话随访，从用药安全性、有效性、依从性等方面对患者进行药学监护，重点对患者的凝血功能进行监测，提高了药物的治疗效果。

[1] 何华斌，陈群，肖喜风.下肢深静脉血栓患者致肺栓塞的危险因素分析[J].中国医师杂志，2015，17（4）：588-589.

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Pharmaceutical care on a patient with pulmonary embolism and right heart failure

LI Yan-jiao1,SONG Ying-shi1,ZHANG Xin2,ZHAO Hong-wei1(1. Pharmaceutical Department,the First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China; 2.Clinical Pharmaceutics Room,the Affiliated Hospital of Chifeng College,Chifeng 024000,China)

One male patient with pulmonary embolism was hospitalized with right heart failure. The patient was given symptomatic treatment,including diuresis,anti-inflammatory,anticoagulation and circulation improvement.Pharmaceutical care was given to the patient by clinical pharmacist,including observing anticoagulation intensity,correcting heart failure,monitoring blood pressure,heart rate,the function of liver and kidney and the adverse reactions,providing medication education,adjusting the dose of warfarin and therapeutic regimen of heart failure according to the monitoring results. Finally,the patient was discharged from the hospital with the symptomatic improvement.

Clinical pharmacist; Pulmonary embolism; Right heart failure; Pharmaceutical care

R972

A

1672 - 8157(2016)01 - 0030 - 03

赵宏伟，男，主管药师，主要从事医院药学工作。E-mail：jds1544@163.com

李艳娇，女，主管药师，主要从事心血管专业临床药学工作。E-mail：yanjiao0525@163.com

（2015-07-09

2015-10-27）