MYC/BCL-2双重打击淋巴瘤研究进展

倪梵 钱素英 郑翠苹 童向民

MYC/BCL-2双重打击淋巴瘤研究进展

倪梵 钱素英 郑翠苹 童向民

“双重打击”淋巴瘤（DHL）主要是指一类伴有MYC易位以及另一个基因（通常是BCL-2或BCL-6）易位的侵袭性淋巴瘤[1]。在2016年WHO淋巴瘤分类中，正式将其归类为高级别淋巴瘤，伴有MYC和BCL-2和（或）BCL-6易位[2]。临床上常表现出病程进展快、侵袭程度高、对现有一线化疗方案（利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松，R-CHOP）不敏感以及患者生存时间短（中位生存期0.2～1.5年）等特点。据国外文献报道，MYC/BCL-2类DHL在弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中的发生率为0%～8%[1]。早在1998年，国外学者报道了DLBCL中MYC和BCL-2基因的重排[3]，随着检验技术的不断发展和运用，尤其是原位荧光杂交技术（FISH），对该类淋巴瘤的认识与研究日益深入，但依然存在许多问题，特别是在治疗策略和影响预后的因素上还未统一认识。本文旨在阐述MYC/BCL-2类DHL的诊断、生物学和临床特点以及治疗方案、预后因素和靶向药物的研究进展，以期加深对这类疾病的理解并改善患者预后。

1 MYC、BCL-2基因易位及发生率

MYC属于转录因子家族，编码核磷酸蛋白MYC,通过调控10%～15%的人类基因组，影响着细胞增殖、分化、转移、凋亡等正常生命活动。因此MYC的表达失控可促进癌症的发生，且常与疾病预后不良相关联[4]。MYC表达失常的原因主要与基因突变、易位、扩增和信使RNA（mRNA）、微小RNA（microRNA）的调控异常有关。在伯基特淋巴瘤（BL）中，MYC易位对象通常是免疫球蛋白（IG）基因，并且多发生在编码重链（IGH）的区域（14q32），也就是常见的t（8;14）（q24;q32）[5]。在DLBCL中，MYC发生易位的频率较低，大约5%～17%[6]，但常涉及到复杂的染色体异常，多伴有BCL-2或者BCL-6的易位，甚至两者同时重排，也就是“三重打击”淋巴瘤（THL），且MYC易位对象也发生了改变，如IG轻链、BCL-6、BCL-11A、PAX5等。大约58%～85%的DHL属于MYC和BCL-2的重排，而MYC和BCL-6、MYC和BCL-3重排分别占5%～8%、7%～16%[7-10]，可见MYC和BCL-2重排的发生率在“双重打击”DLBCL中远高于其他基因。

BCL-2首次在伴有t（14;18）的滤泡性淋巴瘤（FL）中被报道[11]，属于BCL-2大家族的一员，位于18号染色体长臂21号染色区（18q21），其编码的BCL-2蛋白具有抗凋亡、阻碍DNA修复的功能。由于易位到IG基因增强子下游而致BCL-2转录水平持续增高、蛋白表达增加、正常细胞凋亡受阻是促进肿瘤发生的重要原因之一。在DLBCL中，其易位发生的频率为30%～40%，且多为生发中心样B细胞[12]。

2 双表达淋巴瘤及其区别

除了DHL，还存在另一类同时伴有MYC和BCL-2蛋白表达异常的淋巴瘤，其发现与诊断主要是通过免疫组化法（IHC）。尽管在不同文献中，对于IHC检测MYC、BCL-2蛋白过表达所定义的界限值存在一定差异，但大多数认为MYC蛋白＞40%即为阳性，而BCL-2蛋白阳性则应＞50%[2]。在DLBCL中,MYC蛋白过表达的发生率大约为29%～47%，且不依赖于MYC基因的重排，如果同时伴有BCL-2蛋白的过表达，则患者预后更差[7，12-14]。Li等[15]将共表达MYC和BCL-2蛋白的B细胞淋巴瘤称之为“非典型双重打击”淋巴瘤，也可称为“双表达”淋巴瘤（DPL）。这项回顾性研究共纳入161例患者，其中DPL 40例，DHL 76例，不伴有MYC/BCL-2异常的DLBCL 35例，发现DPL与DHL的总生存期（OS）差异无统计学意义，但DPL的OS明显小于单纯的DLBCL，而与DHL类似。这似乎表明DHL预后不良的原因正是因为MYC和BCL-2蛋白共同过表达的协同作用。然而，一方面，MYC和BCL-2蛋白的共表达可通过非易位方式而激活，比如基因拷贝数的增加；另一方面，尽管80%～90%的DHL同时过表达BCL-2和MYC蛋白[13，16]，但还存在少数并不共表达MYC和BCL-2的病例。因此，DHL的发病机制有待更进一步的研究，MYC和BCL-2基因重排与过表达的关系也还需更深入的挖掘。需要指出的是，正是由于DPL的侵袭性不如DHL，而预后又比单纯DLBCL差，故2016年WHO分类建议将双表达MYC/BCL-2蛋白且不伴有基因畸变作为DLBCL预后差的一项指标，而不单独另分类[2]。因此，虽然国内外还未完全达成共识，但建议所有DLBCL患者共同进行FISH和IHC检测MYC/BCL-2基因以及蛋白的水平[17-20]，有助于DHL或THL和DPL的诊断。FISH较染色体核型分析更具敏感度和特异度，理想的FISH检测是采用MYC“break-apart”探针以及BCL-2“breakapart”探针和BCL-6“break-apart”探针，至于MYC-IGH融合探针则能检测出MYC重排假阴性的患者，尤其是IHC发现MYC过表达的患者。

3 病理学和临床特点

DHL的组织细胞形态变化很大，没有特殊一致的形态学特点，绝大多数表现为DLBCL或者B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和BL中间特点（BCL-U）的特征[8，21]。一些研究表明[6，12，17，21-22]，大约90%的DHL起源于生发中心（CD10+，BCL-6+，MUM1-）并且反映细胞增殖水平的Ki-67值较高（＞80%）。这似乎表明对于那些诊断为DLBCL的潜在DHL患者，共表达CD10、BCL-2、BCL-6以及高Ki-67可作为筛查指标。但另有报道[23]，发生BCL-6和MYC易位的DHL更多的是活化样B细胞，这类细胞较少表达BCL-2，染色体的复杂性也较BCL-2/MYC类低。

与其他侵袭性淋巴瘤相比，DHL患者的临床症状并没有明显特殊表现。但是，高乳酸脱氢酶、Ⅲ/Ⅳ期（Ann Arbor分期）、骨髓、中枢神经系统侵犯和国际预后指数（IPI）≥3分的发生频率远高于其他淋巴瘤。Petrich等[24]多中心回顾性研究中，共分析了311例DHL患者，处于Ⅲ/Ⅳ期的患者占81%，高乳酸脱氢酶患者占76%，淋巴结外受累患者占60%，有骨髓侵犯的患者占41%，有中枢神经系统侵犯的患者占7%。另一项MD Anderson癌症中心临床经验报道，纳入129例DHL患者，84%的患者为Ⅲ/Ⅳ期，69%的患者有高乳酸脱氢酶，42%的患者有骨髓侵犯，10%的患者有中枢神经系统侵犯，49%的患者有淋巴结外受累，上述文献共同显示DHL具有侵袭程度高以及预后差的重要临床特点[21]。

4 治疗方案进展和预后因素

DHL患者的不良结局主要与耐受当前化疗药物有关。Johnson等[8]研究发现，接受R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）方案的11例患者，其中位OS为1～4年，这与CHOP方案的0～4年比较差异无统计学意义。Oki等[21]报道57例接受RCHOP方案的患者，只有23例（40%）在初次治疗后获得了完全缓解（CR），2年无进展生存期（PFS）和OS分别只有25%、41%。正是由于R-CHOP难以取得满意的临床疗效，一些更强烈的化疗方案正在逐渐探索中。一项多中心研究显示[25]，DA-EPOCH-R（剂量调整后的依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺和阿霉素联合利妥昔单抗）方案与上述R-CHOP方案[21]相比，CR提高了24%（68%vs 40%），2年PFS提高了42%（67%vs 25%），3年PFS提高了47%（67%vs 20%），2年OS与3年OS分别提高了35%（76%vs 41）、41%（76%vs 35%）。在Petrich等回顾性分析中[24]，也得出了接受DA-EPOCHR方案患者（64例）的OS和PFS高于R-CHOP方案（100例）。其它如R-Hyper CVAD（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松）或者R-CODOX-M/IVAC（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、甲氨蝶呤/异环磷酰胺、依托泊苷、大剂量阿糖胞苷）方案的OS和PFS也高于R-CHOP方案[24]。总的来说，上述研究都存在一定的回顾性偏倚，所以更为可靠的结论还需等待大量的前瞻性研究。至于DHL造血干细胞移植的研究，在最初治疗取得CR后，无论是自体还是异体移植，相关报道均未发现患者明显获益[8，21，24，26]。但最近一项研究显示[27]，自体移植后采用R-CODOX-M/IVAC方案16例患者，2年OS为82%。

总的来说，DHL患者经利妥昔单抗治疗后的中位生存期大约是5个月至2年。对于影响DHL患者预后的因素，不同研究间存在一定分歧。有些文献报道[8，9，22]，不良预后与MYC的易位对象有关，如免疫球蛋白基因和非免疫球蛋白基因。若通过FISH检出患者存在IG基因易位，则其预后较差。但另有学者研究发现[6]，患者的预后不受MYC易位对象的影响，IG组与非IG组结局并无明显差异。Johnson等[8]和Li等[26]研究表明患者最初的少数检验结果可反映预后情况，如高乳酸脱氢酶、2个或以上的淋巴结外受累、骨髓或者中枢神经系统侵犯以及IPI＞2分，这些都提示患者预后不良。Oki[21]临床病例报道中，患者确诊时的体力状态和是否有骨髓侵犯被认为是较有力的预后判断指标。在另一个更大的366例多中心回顾性研究中[24]，影响OS的因素主要是高乳酸脱氢酶（超过正常上限值3倍）、中枢神经系统受累、Ⅲ/Ⅳ期以及白细胞增多。

5 新型靶向药物

对于DHL，其难治主要由于MYC和BCL-2等基因异常改变，故未来靶向治疗或可从此着手来提高其对药物的敏感性或者抑制肿瘤细胞的增殖。编码组蛋白修饰的基因如MLL2、E2H2和EP300等发生突变导致表观遗传的改变在DLBCL的病理过程中发挥着重要作用。而bromodomain蛋白可识别这种特异的组蛋白修饰，促进了DLBCL的病理进展[28]。Emadali等[29]报道了一种BET（bromodomain and extra-terminal）蛋白的小分子抑制剂JQ1通过抑制BRD4共激活分子（BET家族）与染色体结合以及MYC介导的转录，提高了细胞对利妥昔单抗的敏感度。Trabucco等[30]进一步发现，JQ1可诱导细胞死亡、细胞周期停滞以及DLBCL细胞（无论是源于生发中心还是活化B细胞样）的衰老。同样也是BET蛋白抑制剂——OTX015，已在一期临床实验取得了较好的治疗效果和可靠的安全性。尽管JQ1、OTX015对DHL的作用效果还未见报道，但为新药的研发和改善利妥昔单抗抵抗提供了新的方向。至于BCL-2抑制剂，如Venetoclax（ABT-199），在慢性淋巴细胞白血病中已取得了较高的缓解率和PFS[31]，其在DHL和THL细胞中，已验证了其效果，甚至若合用JQ1和Venetoclax可很大程度上抑制肿瘤细胞的生长[32]。

6 小结

DHL是DLBCL中一类少见的、难治的侵袭性淋巴瘤。绝大多数起源于生发中心，临床上以病程进展快、侵袭性高为特征，R-CHOP或者高强度化疗方案治疗不理想，即使造血干细胞移植也似未能提高患者生存期。临床上诊断这类患者仍然面临着一定困难，尽管Ⅲ/Ⅳ期、高LDH、高IPI、淋巴结外受累和骨髓或中枢神经系统受累常有报道，但这些都不具有特异性，FISH和免疫组化仍是诊断其可靠的方法。更好的治疗方法还需大规模的前瞻性研究以及新药的研发，如单克隆抗体、BET抑制剂等分子靶向药物。

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2016-07-28）

（本文编辑：马雯娜）

浙江省科技厅基金项目（2014C33159）；浙江省自然科学基金项目（LY14H160001）

310053 浙江中医药大学第二临床医学院（倪梵）；宁波市第二医院血液肿瘤科（钱素英）；温州市中心医院血液化疗科（郑翠苹）；浙江省人民医院血液科（童向民）