超声内镜引导下经胃窦胆囊穿刺引流治疗肝癌广泛转移合并急性胆囊炎1例

沈红璋 张筱凤

●病例报告

超声内镜引导下经胃窦胆囊穿刺引流治疗肝癌广泛转移合并急性胆囊炎1例

沈红璋 张筱凤

急性胆囊炎是临床常见急腹症，患者可出现发热、剧烈腹痛等表现，内科保守治疗如抗感染、解痉等治疗对于部分患者效果较差，其标准处理方式一般选择手术切除（开腹或腔镜）[1]，但在某些情况下如患者年龄较大、一般情况差而不能耐受手术，或者患者不愿意手术时，选择手术则风险较大或无法施行。近年来对于不能手术治疗的急性胆囊炎，可选用超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepaticgallbladder drainage，PTGD），方便安全，疗效确切,但有时仍有少数患者不能进行PTGD治疗。近期我院消化内镜中心对1例肝癌广泛转移合并急性胆囊炎的患者实施超声内镜（EUS）引导下经胃窦胆囊穿刺引流术（EUS-GD），效果良好，现报道如下。

患者 男性，57岁。确诊肝癌4年，当时未手术，曾作放疗多次，近2月余来反复出现上腹痛伴梗阻性黄疸，我院诊断为肝癌压迫肝门部胆管，3次行ERCP置入塑料胆管支架引流治疗，本次因“腹痛加重1d”入院。入院后体检皮肤、巩膜无明显黄染，上腹部均有压痛，但右上腹明显，墨菲征阳性；辅助检查血中性粒细胞比例83.5%，ALT 36 U/L，AST35 U/L，GGT 530 U/L，AKP 345U/L，TBIL 36.3μmol/L，CB 26.8μmol/L。入院后予以哌拉西林/他唑巴坦抗感染，同时予以解痉、镇痛、输液等对症治疗。由于患者腹痛加重发生于胆管支架复查周期内，遂在入院后行EUS及ERCP常规检查，EUS检查提示：胆囊明显增大，壁厚，腔内可见大量絮状回声，胆总管内可见两处“=”回声，内部通畅，考虑急性胆囊炎伴胆泥淤积，肝门部胆管支架引流术后改变。ERCP提示：十二指肠乳头半圆形，开口处呈绒毛状，支架在位，引流通畅。入院后经内科保守治疗效果不佳，患者腹痛仍然明显，肝酶、GGT、AKP、TBIL逐渐升高。考虑患者急性发病已超过3d，一般情况较差，腹腔内肿瘤广泛转移，手术意愿较低，拟先行PTGD，但由于患者胆囊张力始终不高、放疗后腹腔粘连、胆囊位置难以明确等原因，估计PTGD难以施行而放弃。患者病情逐渐加重，若不及时行胆囊穿刺引流，最终必然坏疽、穿孔，遂考虑行EUS-GD。手术基本操作过程如下：常规EUS（使用OLYMPUS GF-UCT240超声电子胃镜，超声主机为ALOKA α5）扫查，于胃窦后壁处发现胆囊紧贴，其内可见大量絮状物沉积，后腹膜可见多发不规则低回声病灶。EUS引导下用19G COOK穿刺针经胃壁穿刺至胆囊，置入黄斑马导丝1根，用Flex囊肿切开刀扩张针道，在X线监视下置入8.5Fr鼻胆管，引流出大量脓性胆汁，标本送检。术后第2天患者腹痛即明显缓解，右上腹体征亦明显缓解。术后1周，患者右上腹体征完全缓解，遂在十二指肠镜下直接剪断鼻胆管，留置胆囊胃内引流，患者一般情况好转顺利出院至肿瘤医院继续治疗。

讨论 随着我国生活水平的提高、疾病谱的改变及居民寿命的增长，急性胆囊炎的发病率逐渐增高，其中不能手术的患者也逐渐增多，而此类患者内科保守治疗效果通常也不佳，胆囊最终易发生坏疽、穿孔，造成严重后果。此时若能对胆囊及时引流减压，通常24～72h患者症状即能完全缓解，感染得到控制。引流减压方式的选择，最初是外科的胆囊造瘘术，然后是上世纪80-90年代西方国家开展的PTGD，这一方法降低了手术难度，提高了安全性。许多研究认为PTGD疗效确切、安全、并发症少，但某些情况下如肝前性腹水、胆囊不肿大、弥漫性腹膜炎、胆囊位置不佳等，PTGD并不能顺利进行[2]，此时EUS-GD可作为一种选择。许多研究认为，EUS-GD的成功率与PTGD相仿，但是并发症发生率更低[3-4]。

本例患者属肝癌晚期，腹腔广泛转移，肿瘤压迫肝门部胆管引起梗阻性黄疸，一般情况较差，急性胆囊炎经内科保守治疗效果不佳，症状较重，不适宜手术，亦无PTGD指征，遂改行EUS-GD，从治疗效果来看，并不亚于我科既往进行PTGD的多例患者。PTGD本身的并发症包括胆汁性腹膜炎、复发性胆囊炎、出血、包膜下血肿、气胸、导管移位、导管滑脱等。与PTGD相比，EUS-GD存在以下显著优点：（1）PTGD一般是一种临时过渡性治疗措施，引流管位于体外且留置时间相对较长，容易滑脱，最终仍然需要手术，对于预期寿命较短的恶性肿瘤患者来说，其生活质量将进一步降低，而EUS-GD无体外引流管，避免了滑脱风险，提高了患者的生活质量，可作为一种永久性的治疗方式。（2）PTGD为外引流，胆汁流失较多，而EUS-GD引流方式为内引流，更符合人体生理，避免胆汁流失造成的消化不良。对于某些特殊情况的急性胆囊炎（如预期寿命较短的恶性肿瘤患者，且内科治疗效果差、不能耐受手术），可以选择EUS-GD作为主要治疗方式，这至少可以帮助我们达到两个目标：（1）在患者的仅有生命周期内同时完成了胆囊炎的症状控制和永久治疗，而不需要外置引流管及二次手术，提高了患者的生活质量；（2）内引流的方式符合人体的正常生理，提高了患者的生存质量。总之EUS-GD值得在临床上进一步推广，从而使具有特殊适应证的患者能从中获益。

参考文献

[1]CsikeszN G,Tseng J F,Shah S A. Trends in surgical management for acute cholecystitis[J].Surgery,2008,144 (2):283-289.

[2]Itoi T,Sofuni A,Itokawa F,et al.Endoscopic transpapillary gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis in whom percutaneous transhepatic approach is contraindicated or anato-mically impossible(with video)[J].Gastrointest Endosc,2008,68(3):455-460.

[3]Khan M A,Atiq O,Kubiliun N,et al.Efficacy and safety ofendoscopic gallbladder drainage in acute cholecystitis:Is it better than percutaneous gallbladder drainage?[J].Gastrointest Endosc,doi: 10.1016/j.gie.2016.06.032.

[4]Choi J H,Kim H W,Lee J,et al.Percutaneous transhepatic versus EUS-guided gallbladder drainagefor malignant cystic duct obstruction[J].Gastrointest Endosc,doi:10.1016/j.gie.2016.07. 067.

2016-10-10）

（本文编辑：沈叔洪）

310006 杭州市第一人民医院消化科

张筱凤，E-mail：sakshen@ 126.com