李宜芳治疗心肾阳虚型病态窦房结综合征经验一则

林雪虹，李宜芳

李宜芳治疗心肾阳虚型病态窦房结综合征经验一则

林雪虹1，李宜芳2

1．山东中医药大学第一临床学院2013级研究生(济南250014)；2．山东中医药大学附属医院

摘要：从对病态窦房结综合征的病机认识、辨证施治、典型病案体会李宜芳主任医师辨治病态窦房结综合征的临证经验。认为本病气阳两虚为发病的根本原因，在此基础上产生气滞、寒凝、瘀血等病理产物，迁延日久，阳损及阴，阴阳俱损。在治疗方面主张以温通阳气为主，兼以理气活血化瘀，辨证施治，随症加减。

关键词：病态窦房结综合征；李宜芳；心肾阳虚

山东中医药大学附属医院心内科李宜芳教授、主任医师，从事心内科疾病治疗50余年。在对病态窦房结综合征诊治方面有独到的见解。笔者有幸跟随李师出诊，获益匪浅。兹将其临证辨治病态窦房结综合征经验一则介绍如下。

1资料

病人，女，2014年9月15日因“胸痛、头晕”曾在某厂医院住院首诊。现病人心慌，胸闷，无胸痛，头痛，纳差，眠差，二便正常。自述血压时高时低，具体数值不详。动态心电图示：窦缓，窦性停搏(1．2 s)，交界性心梗，逸搏，夺获心律，交界性反复心律。心电图示：交界性逸搏，室性心律，夺获P波伴室内差传，阿托品试验阳性。既往有脑梗死病史，高血压病史10余年。诊为冠心病，病态窦房结综合征。现病人脉沉迟，苔黄厚。血压150/80 mmHg，心率46次/min，律不齐。证属心肾阳虚，治以温阳散寒，理气活血。处方：舒胸方(丹参30 g，甘草6 g，醋延胡索12 g，槲寄生15 g，黄芪30 g，炒酸枣仁30 g，赤芍12 g) 加太子参12 g，当归15 g，川芎12 g，红花6 g，炒山药30 g，肉桂6 g，炒附子6 g，熟地20 g，枸杞子15 g，制何首乌20 g，细辛9 g，桂枝9 g，补骨脂12 g，海螵蛸30 g，夜交藤30 g，合欢皮15 g。7付水煎服。

2014年9月22日二诊，病人心前区疼痛，头晕痛，腹胀不适，嗳气，大便日一次，量不多，小便正常，脉沉迟，苔薄黄。心率50次/min，律不齐，血压140/90 mmHg。处方：舒胸方去附子、川芎、红花、炒山药、肉桂，加木香6 g，香附12 g，枳壳12 g，厚朴12 g，草决明15 g，钩藤30 g，酒萸肉12 g。14付水煎服。

2014年10月13日病人病史同前，现仍有头痛，腹胀减轻，纳眠差，脉沉缓，苔薄黄。心率48次/min，律不齐，血压140/70 mmHg。处方：舒胸方加太子参12 g，黄芪30 g，当归15 g，川芎12 g，红花6 g，肉桂6 g，桂枝9 g，补骨脂12 g，细辛9 g，厚朴12 g，枳壳12 g，炒枣仁30 g，夜交藤30 g，百合30 g，何首乌30 g。 7付水煎服。

2014年10月27日病史同前，服药后症状较前明显减轻，偶有头晕，心前区不适好转，纳眠可，二便调。心率51次/min，血压130/70 mmHg。处方：上方去厚朴，加酒萸肉12 g，槲寄生30 g。 14付水煎服。

2014年11月10日病史同前，病人胸闷、头痛明显减轻，心慌发作次数较前明显减少，无腹胀嗳气，纳可，睡眠可，二便调，脉缓，苔薄黄。心率54次/min，血压120/70 mmHg。处方： 舒胸方加太子参15 g，黄芪30 g，当归15 g，川芎12 g，红花6 g，肉桂6 g，桂枝9 g，细辛9 g，骨脂12 g，制何首乌20 g，酒萸肉12 g，附子9 g，酸枣仁30 g，夜交藤30 g，合欢皮15 g，豆蔻9 g。 14付水煎服。

2014年11月24日病人无心前区疼痛，无心慌、胸闷，无头痛头晕，纳可，眠可，脉沉迟，苔薄黄。心率56次/min，律不齐，血压140/80 mmHg。 处方：舒胸方改附子12 g，肉桂9 g。 14付水煎服。

2讨论

病态窦房结综合征是指窦房结及其周围组织病变和功能减退，造成起搏功能或(及)传导功能障碍，从而引起一系列与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的表现，如乏力，心悸，胸闷，胸痛，失眠，头晕目眩等症状，严重者可有心源性晕厥，部分可发生猝死，严重危害人们身体健康[1]。现代医学对于病态窦房结综合征大多是对症处理，如有间歇发作心动过缓，可采用按需式心室起搏；慢性持续发作或频繁发作的心动过缓，宜选用双腔起搏。而安装起搏器的费用相对昂贵，不能为大多数病人接受。

祖国医学中并无提及本病，但依据其症状和表现可归结到“心悸”“怔忡”等病范畴[2]，亦可以归结为“厥证”“胸痹”[3]“脉迟症”“脉结代”等范畴，其病机在古代早有论述。《濒湖脉学》中“迟而无力定虚寒，代脉都因元气虚，结脉皆因气血凝”。《寿世保元》指出：“盖心气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止……夫气有议席之不运，则血有一息之不行”。而近代的医家也提出不同看法，祝兴超[4]将本病分为6型：心阳不振型；脾阳不振型；肾阳虚衰型；心脉瘀阻型；痰浊阻络型；阴阳两虚型。

李师认为心肾阳虚为本病发病基础，心阳不振，心血运行不畅，产生瘀血，且阳虚生内寒，寒性收引，则会出现唇甲紫绀、胸痛。心阳虚衰，则心肾失交，则眠差。脾阳不足，运化无权，气机壅滞，则腹胀不适。在阳气虚衰的基础上可产生气滞、寒凝、瘀血、痰浊等不同的病理产物。《内经》指出：“阳损及阴，阴损及阳”，阳虚日久，损及阴分，则阴阳俱损。故本病的根本治法为温补阳气，振奋心阳。李师组方配伍当中常用如下一些药物，如肉桂、附子、细辛、桂枝、黄芪、木香、香附、枳壳、川朴、丹参、当归、川芎、红花、酸枣仁、夜交藤、合欢皮。

中药药理研究显示，附子有显著抗缓慢心律失常作用，可以改善房室传导，加快心率，恢复窦性心率[5]。其提取成分去甲乌药碱可使离体蟾蜍心脏收缩增强，心排血增加。该成分对多种实验性过缓型心律失常均有明显的防治效果，如使尿酯引起的过缓心率加快 ，使维拉帕米引起的心动过缓或房室传导阻滞恢复正常，阻止烟碱所致缓慢型心律失常的恶化和死亡。川芎既能活血化瘀，又能行气止痛，为“血中之气药”广泛用于血瘀气滞所致的胸、胁、腹诸痛证。川芎的主治病证是心脑血管疾病。川芎嗪能减轻缺血后缺血性室性心律失常时心外膜单相动作电位改变的程度，具有抗缺血性室性心律失常的作用，其机制可能与其抑折返形成有关[6]。许多医家与李师具有相同的观点。栾天竹等[7]的实验表明，温阳散寒、活血化痰法是治疗病态窦房结综合征的有效方法，与李师有异曲同工之妙。吴宝川[8]临床研究表明，麻黄附子细辛汤能改善窦房结功能，提高心率，增加心脏传导功能，并能治疗心律失常，改善血液黏稠度，降低血脂，副反应轻微。刘金凤等[9]所做的益气通阳方治疗病态窦房结综合征临床观察表明，益气通阳方能明显提高心率，改善临床症状。刘如秀等[10-12]益气通阳法治疗病态窦房结综合征实验表明，益气通阳法可显著增强窦房结细胞的起搏电流和钾电流，提高心率，改善心肌缺血，改善血液流变学指标等。

李师指出，人体一身之气可分为阴阳二气，阳气具有温煦、推动、兴奋的作用。明代医家张景岳认为：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”，阳气的重要可见一斑。病态窦房结综合征病人，尤其是中老年，均有不同程度阳气亏损。心阳不足，心脉得不到温煦、减慢心脏的搏动和降低血管的收缩，则心跳缓慢。脾气不升，则浊气不降，见腹胀腹满，《素问·阴阳应象大论》：“浊气在上，则生瞋胀”。而肾阳为一身阳气之本，肾阳虚衰，温煦等功能减退，则各脏腑功能减退，机体新陈代谢缓慢，心跳缓慢。

李师认为临床用药不可一概而论，应在了解病人病因病机基础上，对症施治，辨病与辨证相结合，并根据病人不同表现随症加减。

参考文献：

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[5]侯家玉．中药药理学[M]．北京：中国中医药出版社，2007：791．

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[11]刘如秀，王妮娜，李汇博，等．康心复律方对病态窦房节综合征家兔窦房结电生理功能影响[J]．中国中西医结合杂志，2011，31(8)：1118-1121．

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(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R541R256

文献标识码：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．038

文章编号：1672-1349(2016)01-0108-03

(收稿日期：2014-12-15)