非急性期脑卒中病人吞咽功能评价

杜丽洁，姜增誉，王　娇，丁　辉

非急性期脑卒中病人吞咽功能评价

杜丽洁，姜增誉，王娇，丁辉

山西医科大学第一医院(太原 030001)，E-mail：dulijie0788@126．com

摘要：目的了解脑卒中恢复期病人吞咽功能状态。方法对2010年1月—2015年1月在山西医科大学第一医院放射科行消化道造影检查的病程为1个月至1年意识清楚、经口进食的178例脑卒中病人，分别行咽部电视透视录像造影检查(the vidiofluroscopic swallowing study，VFSS)及饮水试验，两种方法间误吸率的比较采用χ2检验。结果VFSS发现54．49%(97/178)的病人存在不同程度的呼吸道保护障碍，24．16%(43/178)的病人存在误吸，隐匿性误吸占55．81%(19/43)。饮水试验筛出误吸病人19例，检出率10．67%，误吸检出率的差异有统计学意义(P<0．05)。结论卒中恢复期病人中仍有部分依然存在不同程度的吞咽障碍及误吸，应引起大家重视。

关键词：脑卒中；误吸；吞咽障碍；造影；电视透视录像造影检查

吞咽障碍及其引起的误吸是脑卒中常见的并发症[1]，其导致的吸入性肺炎增加卒中的死亡率[2-3]，因此早期发现及诊断病人是否存在误吸对降低脑卒中的病死率有重要价值。上世纪末，脑卒中急性期病人吞咽功能障碍引起国内外学者的重视，相关研究较多，对恢复期吞咽功能评估文章较少见。本研究应用电视透视录像造影检查(the vidiofluroscopic swallowing study，VFSS)及饮水试验两种方法评估卒中恢复期病人的吞咽功能，以期为临床诊断及治疗提供参考依据。

1资料与方法

1．1临床资料病例为2010年1月—2015年1月，在山西医科大学第一医院放射科行消化道造影检查，病程为1个月至1年意识清楚、经口进食的178例脑卒中病人。男93例，女85例，年龄42岁～85岁。全部病例均经头部核磁共振检查或和CT检查确诊。

1．2检查方法采用日本岛津数字胃肠造影机行VFSS，全部病例采用右侧位观察，病人取立位或坐位于踏板上，头部自然直立，口服160%硫酸钡混悬液约20 mL，尽可能一次全部咽下，吞咽时尽量避免头部大幅度摆动。透视范围向上包括环椎，向下包括颈段食管，向前包括舌骨，向后包括颈椎。动态图像采集速度7．5帧/秒。嘱其吞咽钡剂的同时开始采集图像，直至整口钡剂完全进入食管后采集结束。造影检查完成后行饮水试验，嘱病人一次性连续喝下30 mL温水，无呛咳者记为阴性，否则记为阳性。

1．3图像分析所有病例由两名副主任医师一起对受检者咽部X线透视录像资料进行分析，动态观察钡剂的流动方向，对比剂进入气道的深度。当结果出现分歧时，经两人讨论达成统一意见。

1．4统计学处理应用SPSS17．0软件分析，两种方法间率的比较采用χ2检验。P<0．05为差异具有统计学意义。

2结果

VFSS检出穿透54例，误吸43例，误吸检出率24．16%。饮水试验检出误吸19例，检出率10．67%。两种方法误吸检出率有统计学意义(P<0．05)。

3讨论

吞咽是一系列复杂的神经、肌肉的顺序活动，将食物从口腔转运到胃内，并同时保护气道。咽是呼吸空气与吞咽食物的共同通道，吞咽时通过神经反射将空气通道和食物通道完整、协同地同步完成相应的开放和关闭活动，使两种通道互不混淆。吞咽物通过食道入口进入食道而不进气道。脑卒中病人无论是单侧损伤还是双侧损伤都会破坏吞咽反射的神经冲动整合及传导机制，舌肌及咽喉肌肌力下降，造成参与吞咽的器官在其运动完成的时间点和完成程度上发生异常，导致吞咽物行进方向发生错误进入气道。食物进入气道并达到真声带以下气管称为误吸。食物进入气道但没有进入真声带水平以下称为穿透。正常情况下异物进入呼吸道会引发呛咳，咳嗽是异物进入气道后人体产生的生理性的防御反射表现。脑卒中使咳嗽反射弧的完整性遭到破坏，咽喉部的感觉减退，使得正常的气道保护反射不能恰当的启动，导致咳嗽反射减弱或消失，即使食物或液体进入真声带以下也不引起咳嗽，这种误吸称为隐匿性误吸。

本研究发现，误吸病人中55．81%由于未出现呛咳而没有被临床评估发现。隐匿性误吸是临床评估的盲区，会漏掉隐匿性误吸病人，说明没有咳嗽症状并不意味着吞咽是安全的，隐匿性误吸人群将成为导致脑卒中高死亡率的主要危险因素之一。提示临床医生临床评估并不能完全除外误吸的情况，在治疗过程中让未接受VFSS评估的卒中病人经口进食或饮水，有可能人为地增加病人罹患吸入性肺炎的危险性。

VFSS是以电视透视录像的形式将病人吞钡过程实时数字化录像，完整记录钡剂通过咽部的全过程，检查结束后在工作站可以任意速度、反复回放、逐帧观察。该检查能在显示屏上直观地显示咽部的解剖结构及吞咽器官的功能状态，重要的是该检查能够直接观察对比剂通过的路径，可靠地判断对比剂是否进入呼吸道内。本组病例采用侧位观察咽和颈段食管，气管、食管前后排列，能将气管和食管解剖关系无重叠清楚显示，最有利于观察有无误吸。本研究显示两种方法误吸检出率差异有统计学意义说明，VFSS发现误吸的能力优于临床评估，能检出临床评估不能发现的隐匿性误吸，其判断病人是否存在误吸较临床评估可靠。因此VFSS应为卒中病人，筛查误吸的常规手段，建议临床对每一位入院治疗的意识状态好、在他人帮助下能维持坐姿的卒中病人在首次进餐或饮用液体之前进行VFSS，优先明确是否存在误吸。

卒中后早期吞咽功能随着时间变化而变化，(1～2)周内部分病人的吞咽功能可以自行恢复[4]。因此部分临床医生注意力多集中于运动功能的恢复，并不重视卒中病人的吞咽功能评估，即便关注也仅是对入院治疗的脑卒中急性期病人进行临床筛查。那么恢复期脑卒中病人吞咽功能如何？进食安全吗？本研究选择脑卒中恢复期经口进食的病人进行VFSS。其中54．49%(97/178)存在不同程度的呼吸道保护障碍，24．16%(43/178)存在误吸。表明随着病程延长，病人吞咽功能会有部分恢复，但住院期间病情严重的病人即使到了恢复期，吞咽功能仍不能完全恢复，依然存在不同程度的吞咽障碍，进食并不安全。由于临床医生对恢复期卒中病人的吞咽功能疏于重视，致使部分隐匿性误吸病人仍经口进食，导致吞咽物源源不断地进入支气管树及肺泡，成为肺部感染或吸入性肺炎的潜在人群。不仅增加了肺部感染等误吸并发症的危险性，而且也会增加社会和家庭的经济负担。脑卒中病人每年给我国造成的经济负担高达400亿[国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会公布《中国脑卒中防治报告(2015)》]。及时发现隐匿性误吸，进行康复治疗，最大限度地减少吸入性肺炎的发生，是降低病死率及相关费用的关键。本研究结果说明不仅脑卒中急性期病人存在吞咽困难，部分恢复期病人吞咽功能也并未完全恢复，仍然还存在不同程度的吞咽困难。因此恢复期卒中病人吞咽功能管理同样不能疏忽。脑卒中导致的吞咽障碍严重影响病人的生活质量，甚至可造成生命危险。

吞咽功能的恢复与否应该成为评价脑卒中治疗效果的要素之一，将VFSS纳入卒中病人吞咽功能管理的常规流程或路径，及时了解病人呼吸道的保护情况。不仅病人入院早期行VFSS评估吞咽功能重要，出院后定期行VFSS同样具有重要意义。对卒中后吞咽障碍进行(3～5)年跟踪随访，发现卒中后吞咽障碍在卒中后较长的时间仍有部分症状逐渐的恢复[5-6]。所以对恢复期仍存在吞咽障碍的病人继续进行康复治疗仍有重要价值。对住院期间吞咽功能没有恢复的病人医生应给予持续的关注，对病人及家属进行出院指导，坚持院外继续康复治疗。以往众多国内外学者都强调脑卒中急性期吞咽障碍应早期评估尽早治疗，忽略了恢复期病人吞咽功能定期评估的重要性。鉴于卒中后期吞咽功能仍有所恢复，应对病情相对稳定的卒中恢复期病人定期行VFSS，根据造影评估结果有的放矢地进行康复训练。实施吞咽功能障碍多学科管理策略，开展多学科间协作个体化诊断和治疗，能够更好地促进脑卒中后吞咽功能障碍的康复[7]。

参考文献：

[1]Smith-Hammond CA ，Goldstein LB，Zajac DJ，et al．Assessment of aspiration risk in stroke patients with quantification of voluntary cough[J]．Neurology，2001，26：502-506．

[2]Schmidt J．Videofluoroscopic evidence of aspiration predicts penumonia and death but not dehgdrationfllowing stroke [J]．dysphagia，1994，9：7-11．

[3]Teramoto S．Novel preventive and therapuetic strategy for poststroke pneumonia [J]．Expert Rer Neurother，2009，9(8)：1187-1200．

[4]Smithard DG．The natural history of dysphagia following a stroke[J]．Dysphagia，1997，12：188-193

[5]James A，KapurK，Hawthome AB．Long-term outcome of percutaneous end oscopic gastrostomy feeding in patients with dysphagia stroke[J]．Age Ageing，1998，27(6)：671-676．

[6]Perie S，Wajeman S，Vivant R，et al．Swallowing difficulties for cerebellar stroke may recover beyond three years[J]．Am J Otolaryngol，1999，20(5)：314-317．

[7]Eiichi Saitoh，Koichiro Matsuo，yokoInamoto，et al．Twenty years of trans-disciplinary approach developmentfor dysphagia rehabilitation in japan[J]．Dysphagia，2015，30：102-103．

(本文编辑王雅洁)

Evaluation of Swallowing Function in Patients with Nonacute Stroke

Du Lijie，Jiang Zengyu，Wang Jiao，Ding Hui

The First Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China

Abstract：ObjectiveTo determine the swallowing function in stroke patients at recovery phase．MethodsO．ne hundred and seventy-eight subjects were selected from post stroke patients who were examined at Department of Radiology，First Hospital，Shanxi Medical University from January 2010 to January 2015．They were cognitively conscious，oral feeding patients． All patients underwent both videofluroscopic swallowing study (VFSS) and water swallowing test． The rate of aspiration was measured from both tests，outcome was compared by using chi-square test． ResultsVFSS showed that 54．49% of the patients (97/178) had variable degree impairment in airway protection，24．16% of the patients (43/178) had aspiration，55．81% of the patients had silent aspiration(19/43)．While water-swallowing test showed that 19 patients had aspiration，detection rate was 10．67%． There were statistically significant between VFSS and water swallowing tests(P<0．05)．ConclusionThere are various degrees of dysphagia in some post stroke patients who are at risk for aspiration，which requires attention from the treating clinicians．

Key words：stroke；dysphagia；fluoroscopy；videofluroscopic swallowing study；aspiration

中图分类号：R743R255

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．028

文章编号：1672-1349(2016)01-0084-03

(收稿日期：2015-06-29)