原发性失眠症辨证治疗随机对照盲法设计研究

2016-01-25陈乐君顼宝玉俄罗斯李秋艳张宝利潘元明

中西医结合心脑血管病杂志 2016年1期

陈乐君，顼宝玉，卡　佳(俄罗斯)，李秋艳，张宝利，潘元明

陈乐君1，顼宝玉1，卡佳(俄罗斯)2，李秋艳1，张宝利1，潘元明1

1．中国中医科学院西苑医院(北京 100091)； 2．中国中医科学院西苑医院硕士研究生

摘要：目的在确保中医专家不被外界干扰的情况下进行辨证论治和诊治，设计随机、对照、盲法的临床研究方案，探索辨证论治临床疗效评价的设计方法，以原发性失眠症为范例，观察研究方案的可行性。方法选择2012年4月—2013年12月在中国中医科学院西苑医院就诊的74例原发性失眠病人，经过一周的洗脱期，按照1∶3的比例，随机分为治疗组和对照组，治疗组再随机分为A、B、C组，A、B、C组对应3位中医专家，D组为安慰剂组，给予4周中药颗粒剂型，进行观察疗效。结果在遵循严格随机盲法对照的原则下，进行原发性失眠病人疗效观察，治疗组疗效明显优于安慰剂组。结论符合中医药临床特点的中药新药处方发现思路和研究设计方法，该方案为进行中医辨证论治这一复杂动态的评价提供借鉴。

关键词：原发性失眠症；随机对照盲法；辨证论治；临床研究

原发性失眠症是指一种以失眠为主的失眠质量不满意状况，其属于中医“不寐”的范畴，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦，其他症状均继发于失眠[1]。原发性失眠症与注意力集中及记忆方面的缺陷有关，影响到日常生活、工作和交际，另外还可能导致其他一些心理障碍，有如抑郁和焦虑[2]，随着自然环境的变化和社会环境的发展，失眠症病人的比例在逐年增高。中国成年人失眠发生率为38．2%[3]，其中原发性失眠的病人人数占到主诉失眠病人总数的25%[4]。本研究在严格的随机对照盲法设计下，将原发性失眠病人分为中医组与安慰剂组进行了临床对照观察。

1资料与方法

1．1一般资料选择2012年4月—2013年12月在中国中医科学院西苑医院就诊，符合纳入标准的74例原发性失眠症病人。

1．2诊断及排除标准诊断标准，根据国际通用的DSM-Ⅳ诊断为原发性失眠症，焦虑自评量表评分<60分，贝克抑郁自评量表评分<8分，Spiegel失眠问卷评分 18分的病人。排除：睡眠时间小于2 h，有高血压、脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、药物滥用或依赖病人，及妊娠或哺乳妇女。

1．3治疗方法将74例原发性失眠病人按照3∶1的比例，随机分为治疗组和对照组，两组均采用颗粒剂型，治疗组又分为2个部分，每个部分包括3位中医专家的辨证诊治。74例病人进行随机前，进行为期一周的中药颗粒洗脱，然后进行随机，按照3∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组病人入组后，由3位中医专家进行辨证论治，并开具处方，随后再次进行随机，确定病人选用哪位专家的处方，复诊时，专家根据疗效及病情调整处方，治疗周期为4周，治疗组再依据三位专家分为A、B、C三亚组。对照组：安慰剂(通过道德伦理委员会批准)对照，模拟4种口味中药颗粒剂，进行4周治疗观察。本研究设立了项目管理组、临床研究组、诊断评价组和质控统计组，各组人员各司其职，使本研究的盲法得以保证。

1．4疗效评价标准

1．4．1总睡眠时间有效：TST 0．5 h；无效：TST<0．5 h。

1．4．2匹兹堡量表睡眠质量指数临床痊愈：匹兹堡量表睡眠质量指数评分减分率 80%；显效：匹兹堡量表睡眠质量指数评分减分率 50%；有效：匹兹堡量表睡眠质量指数评分减分率 30%；无效：匹兹堡量表睡眠质量指数评分减分率<30%。

1．4．3中医症状积分临床痊愈：中医症状积分减少 95%；显效：中医症状积分减少 70%；有效：中医症状积分减少 30%；无效：中医症状积分减少<30%。

2结果

2．1随机对照盲法临床研究方案入组前设置了一周的洗脱期，以减少受试者服用镇静类药物对研究结果的影响，每次就诊时需接受3位医师的诊治，并得到3个处方，随后对3个处方进行随机分配，使受试者在观察治疗期内，始终服用某一位中医专家的处方或是安慰剂。本研究通过随机盲法，为最大程度降低可能存在的偏倚，以保证研究结果的准确、可信。

2．2治疗组与安慰剂组疗效分析

2．2．1总睡眠时间中医组有效率59．16%，其中54．15%的受试者总睡眠时间延长1 h以上，而安慰剂组仅有11．06%有效。两组比较差异有统计学意义(P<0．01)。

2．2．2匹兹堡睡眠质量指数总体疗效评价中医组疗效标准总有效率为38．15%，对照组仅10．18%。

2．2．3中医症状积分总体疗效评价中医组总有效率为51．55%，对照组仅18．86%。

2．3不同中医专家疗效特点分析尽管不同的医师出具的治疗方案和处方均不一样，但都优于安慰剂组。通过研究结果分析发现：医师B和医师C在延长病人总睡眠时间，缩短入睡潜伏期、提高睡眠效率、改善匹兹堡睡眠质量指数评分等方面效果较好，优于其他医师。

2．4不同中医专家辨证论治与用药特点分析三位中医专家对失眠病人辨证论治的证候均不相同，各有其特点，但总体以肝郁、血瘀、血虚、肾虚为多。医师A主要从血、肝论治，肝郁、肝热、血虚为常见证型。医师B多辨为阴虚火旺、心肾不交。医师C则以肝郁、肾虚、血瘀为主要证型。在辨证相同时，各个医师在具体选方用药上也存在着差异。通过所有有效处方用药复杂网络分析发现，三位中医专家均善用川芎、白芍、柴胡、茯苓、当归、酸枣仁对症治疗失眠。

3讨论

本研究以原发性失眠病人和治疗原发性失眠效果较好的中医专家为研究对象，每次就诊时依次接受不同中医专家诊治并获得不同的处方，对处方进行随机分配，使病人在观察期内始终服用其中一位中医专家的处方或安慰剂。每次就诊时，处方根据病情自行进行随症加减，保留其辨证论治特点。

3．1研究设计的创新和意义辨证论治是中医最根本的特点，这与西医的标准化治疗不同，中医的辨证论治不是由固定的治疗方药组成，而是动态的、发展的。常用的随机对照法由于限定整个研究过程中的用药，而不能辨证论治，这也就使其很难反映中医的真实疗效。本研究采用随机对照和盲法，但对医师的诊治经过和治疗处方不做任何规定和限制，医师根据病人的具体情况自行调整治疗处方，这就保证了最大程度的控制和避免各种偏倚，同时，也保证了中医辨证论治的特点。

3．2治疗组与安慰剂组比较的疗效特点本研究将中医传统的辨证论治与随机对照盲法相结合，并以安慰剂为对照组，在中医临床中较为少见。通过对TST、PSQI和中医症状评分疗效指标的分析结果表明，中医组和对照组相比，在改善病人总睡眠时间、睡眠质量和中医症状方面具有明显的优势。本研究的安慰剂组在改善总睡眠时间、睡眠质量和中医症状方面疗效都很低，与以往文献中提到的可达到30%～40%的疗效相差很大。该结果提示：安慰剂可能对轻度失眠有一定疗效，但对中重度失眠可能安慰作用较小。本研究的疗程设置为4周，根据本次临床研究的结果以及中医治疗失眠的经验，4周的疗程较短，可能难以真实反映中医辨证论治失眠的疗效，建议在今后的临床研究中延长治疗周期。

3．3中医专家的疗效特点和用药规律对3位中医专家治疗失眠的疗效分析发现：不同医师的治疗效果不同，但均优于安慰剂组。三位医师的共用方药和常用方药有较大的差别，提示不同的中医专家均有各自的治则治法和常用方药。治疗原发性失眠，三位医师均善用川芎、白芍、柴胡、茯苓、当归、酸枣仁，应属于对症用药。

3．4研究结果的意义和价值本研究提出了符合中医药临床特点的中药新药处方发现思路和研究设计方法，并以原发性失眠为范例，通过严格的随机、对照、盲法设计，在临床科研一体化平台和中央随机系统支持下，严格评价辨证论治失眠。同时，本研究设计方案为进行中医辨证论治这一复杂动态的评价提供借鉴。

本研究中的随机、对照、盲法设计遵循了严格的临床流行病学和循证医学要求，同时，也保持了中医辨证论治的特点，洗脱期和疗效评价指标等的设置，参考了国际上目前公认和权威的标准。因此，本研究方案的设计为其他进行临床研究的人员提供了参考和借鉴。

参考文献：

[1]马惠姿，李鸿培．失眠症的病因与分类[J]．中国医刊，2003，38(5)：22-24．

[2]Espie CA，Broomfield NM，Macmahon KM，et al．The at tention-intention effort pathway in the development of psychophysiologic insomnia：a theoretical review[J]．Sleep Med Rev，2006，10(4)：215-245．

[3]朱雨霞．中国成年人失眠发生率38%睡眠危机袭向职业人群[N]．工人日报，2010，27(1)：39-41．

[4]Krystal AD．Insomnia in women[J]．Clin Cornerstone，2003，5(3)：41-50．

[5]唐楚英，郭静，王麟鹏，等．原发性失眠的中西医治疗概述[J]．世界中西医结合杂志，2015，6：869-873．

[6]李海华，高东．原发性失眠症的心理病理研究进展[J]．重庆医学，2013，13：1533-1536．

[7]李优，应豪睿，汪小琳，等．原发性失眠症证候及证候要素分布特点的文献研究[J]．世界中医药，2015，1：120-122．

[8]刘东生，连新福，袁少英，等．原发性失眠症中医证候群筛选的研究[J]．中国当代医药，2015，4：102-105．

(本文编辑王雅洁)

基金项目：国家自然基金项目课题(No.81072920)

通讯作者：顼宝玉，E-mail：gemini7965@163．com

中图分类号：R749R256

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．027