王邦才同病异治验案三则

潘东梅王邦才

王邦才同病异治验案三则

潘东梅1王邦才2

同病异治；验案；王邦才

王邦才教授系浙江省名中医，中华中医药学会脾胃病分会常务委员。同病异治法的灵活运用是王老师临证辨治疾病的一大亮点，笔者就老师运用同病异治法治疗疾病的宝贵经验整理总结如下。

1 同病异治思想起源及应用

“同病异治”，是指同一病证，可因人、因时、因地的不同，或由于病情的发展，病型的各异，病机的变化，以及用药过程中正邪消长等差异，治疗时根据不同的情况，采取不同的治法[1]。早在《黄帝内经》一书已有论述。《素问·病能论》曰：“帝曰：‘有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在？’岐伯曰：‘此同名异等者也。夫痈气之息者，宜以针开除去之，夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也’。”《素问·五常政大论》谓：“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也。”《素问·异法方宜论》亦曰：“圣人杂合以治。各得其所宜故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”此临证常变之道，体现了中医辨证论治原则性与灵活性的高度统一。

汉代张仲景所著《伤寒杂病论》及《金匾要略》是最早在临床应用上体现这一治则的医学典籍，指导临床实践，并以此启示后人。如《金匾要略》论述胸痹一病，证属上焦阳虚，下焦阴盛，方用栝蒌薤白白酒汤通阳散结，豁痰降气；证属胸阳不振，痰浊壅盛，方用栝蒌薤白半夏汤逐其痰饮，降其逆气；若胸阳不振，痰浊上乘，兼夹气滞，气结在胸，实证者用枳实薤白桂枝汤通其痞实之气；若久病而发属虚证，用人参汤以养复阳气以除阴邪；水饮停留于胃，偏重于气滞，用橘枳姜汤以和胃理气，化饮除满；若水饮停胸隔，饮邪犯肺，则用茯苓杏仁甘草汤以宣肺化饮；若阳虚寒邪客犯上焦，起病或缓或急，用薏苡附子散温里散寒，除湿宣痹使寒湿去，阳气通，则胸痹自除。

同病异治是中医重要的治疗原则之一，对疾病证候的准确辨证、合理立法方药及预后转归十分重要，体现了中医辨证施治的精髓，反映了中医学诊治疾病着眼于对证候的辨析和因证候而治的特点，是中医学辨治疾病的一大特色。王老师在临证中立足于当今生活方式、饮食结构、社会自然环境变化的实际情况，遵循整体观念辨证论治，结合临床实际望闻问切四诊合参将“同病异治”的原则运用于临床实践，取得良好的治疗效果。

2 典型案例

案1 李某，女，47岁，初诊（2014年2月8日）：四肢冰冷，关节麻木疼痛伴口眼干燥反复数年。刻见形寒怕冷，神疲乏力，脘腹时作胀，头晕目糊，纳谷欠佳，腰背酸痛，大便稍干，小便调，面色少华，舌红苔中剥，脉沉细。查ENA（+），抗SSA（+），抗SSB（+）。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹。证属阴津亏耗，脾肾亏虚，络脉痹阻。治宜补益脾肾，蠲痹通络。拟方：山药、生地各60g，山茱萸、肉苁蓉、当归、炒麦芽、柏子仁各20g，桃仁、苏梗、炙甘草各10g，巴戟、鸡内金各15g，制附子6g（先煎）7贴。药后口眼干好转，形寒怕冷、四肢冰凉及关节、腰背疼痛未减，胃纳好转，舌红苔中剥，脉细弦。脾胃阴津渐复，络脉未通，守前法调治，佐益肾通络之品，上方制附子量加至10g（先煎），加鸡血藤20g，地龙10g。患者以上方为主连服药3个月余，口眼干燥明显减轻，双下肢时有抽筋，仍形寒怕冷，肢体关节疼痛依然，纳谷尚可，大便偏稀，舌淡紫苔中剥，脉细。治宜温柔通补。拟方：鹿角片10g（先煎），制附子（先煎）、杜仲各15g，菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、沙苑子、当归各20g，熟地、生地、生牡蛎（先煎）、炒白芍各30g。7月26日复诊，双下肢抽筋、口眼干燥已愈，肢体关节冰凉疼痛明显好转，二便尚调，效不更方，继守原方加味，加地龙10g，制附子改为30g（先煎），继续服药，临床随访观察中。

按：干燥综合征的主要症状是口、眼干燥和关节痛，中医认为多因先天禀赋不足，肝肾阴精亏虚，精血不足，阴津亏耗，不能濡润脏腑、四肢百骸；或因情志失调，肝郁化火，火热伤津成燥，用药多甘寒凉润之品。然王老师认为证型不可截然划分。王老师强调临证最忌刻舟求剑，生搬硬套。要知病有殊变，证可兼夹，型可分合。干燥综合征的临床辨治要因人而异，因证而异，或一法独用，或两法兼施。患者以四肢冰冷，关节麻木疼痛伴口眼干燥反复数年为主诉，干燥综合征固然有阴津亏耗、燥热内生，然伴肢寒怕冷症状，王老师认为有阴损及阳之病机，故在大队滋阴润燥药中配伍附子，遵“善补阴者，必于阳中求阴”之理，取“阳生阴长”之妙，用药注意阴阳协调。考虑后期患者以肢体冰凉麻木为主，故治疗改予温柔通补下焦固本调治。

案2 朱某，男，57岁，初诊（2014年8月13日）：四肢冰凉10余年，阑尾炎术后加重数周。刻见神疲乏力，形寒怕冷，夏季仍需穿棉衣裤，入睡需盖厚被，夜寐欠安，口干喜饮，夜尿频多，纳谷尚可，舌红苔黄腻，脉弦细。西医诊断：慢性疲劳综合征。中医诊断：虚劳。证属枢机不畅，外寒内热，营卫失调。治宜疏调气机，清宣郁热，调和营卫。方用柴胡桂枝汤合栀子豉汤加味。拟方：柴胡12g，黄芩、党参、桂枝、生栀子、淡豆豉各10g，半夏15g，炒白芍20g，炙甘草3g，红枣5枚，煅龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30g，7贴。服药后，口干、小便好转，形寒怕冷，神疲乏力，大便调，舌红苔薄，脉弦细。上方减去生栀子，淡豆豉，加上制附子10g（先煎），7贴。四诊（9月6日）：以上方为主服用两周后，口干而燥已愈，形寒怕冷、小便偏多仍存，舌红苔薄，脉细数。思患者内热已解，现以脾肾阳虚为主导证型，故治疗改用补益脾肾，通阳化气。拟方：巴戟天、菟丝子、仙灵脾、补骨脂各20g，黄芪、山药、熟地、淮小麦各30g，杜仲15g，制附子（先煎）、陈皮各10g，以上方加减调理1个月余，肢体冰凉愈，症状均平。

按：慢性疲劳综合征不是体内某脏器的实质性损伤，而是协调人体内部整体状态能力的失常[2]。该病的病因可归纳为劳役过度、情志失调及外感邪毒。王老师认为，该病发病与脏腑气化功能失调有关，主要是肝、脾、肾功能。多为虚实夹杂，本虚标实，治疗宜疏调气血，扶正祛邪为主。患者以四肢冰凉10余年为主诉，阑尾切除术后加重，虽怕冷严重，但口干喜饮，夜寐欠安，舌红苔黄腻，乃素体亏虚，久病正气受损，枢机不畅，郁而化生内热，营卫失调，而致外寒内热，属虚实夹杂，本虚标实之证。方中小柴胡汤疏调气机；栀子豉汤清宣郁热；桂枝汤调和营卫；待内热清解后，仅存四肢冰凉，小便多等脾肾阳虚症状，后续以补益脾肾，通阳化气调治其本虚之证。

案3 金某，男，52岁，初诊（2014年8月18日）：双下肢冰凉伴腰背疼痛1年。刻见双下肢冰凉，腰酸背痛，活动受影响，神疲乏力，面色少华，气短，易汗出，纳谷一般，二便尚调，舌淡红苔薄，脉细。中医诊断：血痹虚劳病。证属气虚血瘀，经络痹阻，治宜益气和营，通阳行痹。方用黄芪桂枝五物汤加味，拟方：黄芪、熟地各30g，桂枝、制附子（先煎）、鹿角片（先煎）、细辛、地鳖虫各10g，炒白芍20g，牛膝、当归、杜仲各15g，7贴。服药后，双下肢发冷减轻，腰背部略僵硬不适，纳谷尚可，舌淡红苔薄，脉细。上方减去地鳖虫，加上地龙10g，巴戟天20g，附子、鹿角片各改为15g（先煎），当归改为20g。再服药7贴后，双下肢发冷好转，腰背部僵硬疼痛减轻，原方既效，守方有恒，继续上方加减调治1个月，诸症均平。

按：血痹一病，首见于《灵枢·九针论》，乃邪入血分而成的痹证。由气血虚弱，当风睡卧，或因劳汗出，风邪趁虚侵入，使血气闭阻不通所致。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“问曰：‘血痹病从何得之？’答曰：‘夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之’。”患者症见双下肢发冷，腰背酸痛乏力，活动受限，气短，易汗出，舌淡红苔薄，脉细。患者年过半百，乃素体气血不足，腠理疏空，邪气乘虚入侵，流注于筋骨血脉，而成气虚血瘀，经络痹阻之血痹。方中桂枝合白芍调和营卫，黄芪合当归生化气血；细辛、地鳖虫搜风通络；熟地、牛膝、杜仲补肾壮腰；附子、鹿角片通阳行痹，全方共奏益气和营，通阳行痹之功。

3 讨论

王老师认为：“医道在乎识证、立法、方药。此为三大关键，一有草率，不堪为医矣，然三者之中，识证又尤为重要。”法之所定，决于证候。证者，乃病因、病机、病位、体质、气质、气候诸因素之高度整合也，具有多元本质的特性[3]。本组2例主诉症状均有四肢冰凉，或伴口干喜饮，苔黄，或以肢体麻木不仁偏重，甚则怕冷症状持续长达10余年之久。但根据其不同的临床兼证表现及发病时间，判断具病机证型各不相同，故而采用不同的治疗方法。

［1］《中医大辞典》编辑委员会.简明中医辞典（修订本）［M］.北京：人民卫生出版社，1979：384．

［2］王邦才.经典心悟与临证发微［M］.北京：中国中医药出版社，2014：449．

［3］杨振平.试论证候本质多元化特征［J］.陕西中医，1998，9 （8）：40．

（收稿：2015-04-02 修回：2015-05-15）

1浙江中医药大学（杭州 310053）；2浙江省宁波市中医院中医科（宁波 315010）

王邦才，Tel：13805870994；E-mail：wbcnb@163.com