鲍严钟治疗小睾丸无精子症经验

管斯琪俞 佳张副兴丁彩飞祝雨田

鲍严钟治疗小睾丸无精子症经验

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小睾丸；无精子症；名医经验；鲍严钟

两侧睾丸容积均小于10mL，可诊断为小睾丸症。小睾丸无精子症患者不少是由于染色体异常所导致，通常表现为Klinefelter综合征及嵌合体的发生，但8～10mL3左右的小睾丸活检后，精子检出率为30%[1]。该病尚无有效的治疗方法，有文献报道[2]可采用激素治疗，如高促性腺激素患者可采用安特尔（通用名：十一酸睾酮胶丸）治疗，低促性腺激素患者可采用人绒毛膜促性腺激素（HCG）、人绝经期促性腺激素（HMG）等治疗。鲍严钟主任中医师是第三批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从医四十余年，在男性不育、前列腺疾病、妇科、肿瘤等诸多方面积累了丰富的临床经验。鲍老师认为，对于染色体无异常患者，可以尝试中医药治疗。笔者有幸跟师学习，现介绍鲍老师对该病的辨治经验、辨证分型和常用药物，供同道参考。

1 辨治经验

1.1 注重专科查体 鲍老师认为，治疗小睾丸无精子症并无常法，应随证治之，治疗过程中注重四诊检查，除舌脉诊查外，患者均应行阴囊、前列腺检查。凡有阴囊大小异常者，必应用模具仔细核对睾丸大小。指检时关注是否有精索静脉曲张。前列腺指诊需摸清前列腺大小、质地、光滑度、有无结节等，并以此分为若干证型[3]，而该类患者多属于前列腺萎缩型。

1.2 辨证施治，峻补无益 辨证论治是中医治疗疾病的核心和特色，辨证论治中的因人、因时、因地治宜与现代不孕不育诊疗学中强调个体化治疗的理念相吻合。各家多将肝郁、血瘀、湿热、气血两虚等辨为主证，但不会放弃补肾。因肾精为先天之本，亦为生殖之精，“肾藏精，主生殖”，故补肾填精需贯穿于男性不育症治疗的始终。临床上单纯采用益气养血、补肾填精之法治疗，往往效果欠佳。鲍老师主张专病专治，需由生殖专科医生运用全身辨证结合局部体检加辨证，随证治之，峻补无益。

1.3 睾丸增大，可见生机 鲍老师治疗小睾丸无精子症以中药内服为主，辅以中成药。治疗过程中，患者往往主诉睾丸有胀感，此时需采用心理暗示治疗，增强患者信心。睾丸增大至约10～12mL，可复查精液常规。精液中有精子，即有生育的希望，可自行同房受孕，或可借助于辅助生殖技术。但必须向患者做好解释，并非所有患者治疗后都能受孕。

1.4 治疗周期漫长，需坚持治疗 鲍老师认为，小睾丸无精子症治疗周期较长，对于FSH明显升高者，睾丸组织活检意义不大。而中医药治疗多针对染色体正常患者。对于染色体异常或无意坚持治疗者，建议采用供精人工授精。

2 辨证分型和常用药物

2.1 肾虚型 症见体型消瘦，神疲乏力，腰膝酸软，性欲减退。舌淡苔白，脉沉细。治拟补肾填精，自拟参芪仙菟汤。药用：制首乌、生芪、生晒参、炒当归、仙茅、仙灵脾、菟丝子、大蜈蚣、红花、川牛膝、甘草等。

2.2 肝郁型 症见情志不舒，或焦虑或抑郁，自诉精神压力大，生化检查多见泌乳素升高。舌苔薄白或薄腻，脉弦细。治拟疏肝解郁为法，方以逍遥散加减。药用：柴胡、郁金、制香附、炒当归、炒白芍、炒白术、生麦芽等。

2.3 湿热型 症见阴囊潮湿、小便色黄灼热、大便黏腻。前列腺液浑浊，镜检可见白细胞增多，卵磷脂小体减少。舌红苔黄腻，脉滑数。治拟先清后补，或清补兼施，多以知柏地黄丸加减。药用：知母、川柏、生地、山萸肉、淮山药、泽泻、茯苓、丹皮、川萆薢、败酱草等。

2.4 血瘀型 多见于精索静脉曲张患者，肉眼见阴囊表面血管增粗，或阴囊触诊精索静脉曲张，阴囊表面皮温偏高。舌质暗可见瘀点瘀斑，脉弦涩。治拟补气活血化瘀法，多以桃红四物汤加减。药用：桃仁、红花、当归、赤芍、路路通、留行子、忍冬藤等。

3 病案举隅

王某，男，34岁，公司职员。2010年8月26日初诊。结婚1年，未避孕1年未育。曾在浙一医院诊断为“无精子症”，行人绒毛促性腺激素（HCG）肌注治疗2个月，复查精液常规提示：无精子。来我科就诊后，生殖激素检查示：FSH 26．31mIU/mL（参考值1．27～19．26），LH 22．42mIU/mL（参考值1．24～8．26），孕酮、雌二醇、睾酮等未见明显异常。专科查体：双侧睾丸大小9mL，结构完整，附睾、输精管、精索均未见异常，未见精索静脉曲张。精液常规示：沉渣未见精子。四诊见体型中等偏瘦，神疲乏力，胃纳可，大便稀，夜寐梦多，舌红，苔薄白，脉弦细。辨证：肾虚。治法：益气和血补肾。自拟参芪仙菟汤。制首乌20g，生黄芪、炒当归各30g，生晒参4．5g，五味子、麦冬、补骨脂、蛇床子、仙灵脾、仙茅、葫芦巴、菟丝子、川牛膝各10g，蜈蚣3条，红花、炮山甲各6g，炙甘草9g。此后均以此方加减坚持服药1年余。翌年9月25日，复查精液常规示：镜下见d级精子2个。11月13日，复查精液常规示：精液量3．0mL，密度2．27×106/mL，其中 a级精子 2．38%，c级精子 7．14%，d级精子90．48%。12月25日，复查精液常规示：精液量3．0mL，密度3．51×106/mL，c级精子21．05%，d级精子78．95%。2012年1月20日，复查精液常规示：精液量3．3mL，密度6．21×106/mL，a级1．98%，b级1．98%。2月26日，复查精液常规示：精液量0．6mL，镜下仅见3个精子。查精浆弹性硬蛋白酶升高，提示隐性感染。患者胃纳正常，大便正常，舌红苔薄白，脉弦细。治拟滋阴降火、活血益气为法。以知柏地黄丸加减：川柏、知母、丹皮、白茯苓、路路通、炒枳壳、川牛膝各10g，细生地20g，生黄芪、炒当归、忍冬藤、蜀红藤各30g，炮山甲5g，蜈蚣2条，甘草9g。3月26日，复查精液常规示：精液量0．50mL，密度11．01×106/mL，a级1．12%，b级2．79%，c级6．15%。4月30日，复查精液常规示：精液量2．1mL，密度18．73×106/mL，a级6．25%，b级5．88%。其妻于2012年5月20日在我院查血HCG，提示已怀孕。该例是无精子症治疗中自然怀孕的病例，总疗程22个月。

按：《内经》认为男子“四八筋骨隆盛，肌肉满壮”，生殖能力壮盛之年。该患者年仅34岁，却表现为无精子症，体型偏瘦，神疲乏力，辨证为肾虚证。治拟补肾填精。首诊组方特点气血阴阳兼顾，以温补为主：一者，“人始生，先成精，精成而脑髓生”，精是气的最初化生物，因此需补气生精；二者，“荣者水谷之精也……，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身”，即精血同源，因此需养血益精。三者，“肾藏精，主生殖”，“阳化气，阴成形”，肾精亏虚治宜补肾填精，阴阳并进为基本大法。该例治疗中补肾填精贯穿整个疗程。治疗过程中，2012年2月26日精子数量骤减，查精浆弹性硬蛋白酶阳性，提示生殖道隐性感染，鲍老师认为是阴虚湿热之证，故治疗上主张祛邪为先，滋补扶正随后，故将方药改为滋阴降火为主，待随后精液好转后再行温补。至邪已去时，再加滋阴养血之物如麦冬、制何首乌、炒当归等，补肾温阳之物如仙茅、仙灵脾、鹿角片等，阴生而阳长。通过中药调整全身气血阴阳，促进睾丸增大，恢复生精功能。

［1］邹宝林，袁水桥，于化洲，等.56例小睾丸无精子症患者行睾丸活检的效果观察［J］.中国优生与遗传杂志，2009，17 （9）：128.

［2］杨念钦，韩银发，陈斌，等.小睾丸症的激素治疗［J］.中国男科学杂志，2007，21（9）：51-52，54.

［3］黄向阳，丁彩飞.鲍严钟治疗慢性前列腺炎方法［J］.中华中医药学刊，2009，27（10）：2048-2050.

（收稿：2015-07-28 修回：2015-09-28）

国家临床重点专科建设项目（杭卫计办［2014］13号）；国家中医药管理局“十二五”中医药重点专科建设项目（国中医药发［2007］57号）；全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函［2012］149号）；浙江省中医药科学研究基金项目（No.2014ZB088）

1浙江中医药大学（杭州 310053）；2浙江省中西医结合医院生殖医学科（杭州 310003）；3浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖医学科（杭州 310016）；4北京中医药大学（北京 100029）

丁彩飞，Tel：15869132758