郭勇应用中医药治疗辅助期三阴性乳腺癌临床经验

郑丽丹郑贤炳邹建华郭 勇

·名老中医经验·

郭勇应用中医药治疗辅助期三阴性乳腺癌临床经验

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TNBC；辅助期；中医药；郭勇；临床经验

郭勇教授系浙江中医药大学教授、博士生导师，浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）肿瘤内科主任、主任医师，美国临床肿瘤学会（ASCO）会员、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）会员。郭老师运用中医药治疗辅助期三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）取得显著疗效。笔者有幸师跟师随诊，受益颇多，现将其中医药治疗辅助期TNBC的经验归纳如下。

1 疾病概述

乳腺癌是指发生于乳腺上皮或导管上皮的恶性肿瘤。据统计[1]，全世界每年约有女性乳腺癌患者120万，死于乳腺癌的妇女约有50万。

TNBC是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体（HER-2）均阴性的一种特殊类型乳腺癌。而HER-2阴性不仅仅是指免疫组化结果提示HER-2（-），也包括HER-2（+）和HER-2 （2+）、Fish（-）。当遇到HER-2（2+）时，临床上我们需要经过Fish检验复核，若Fish（-），即本文将提到的案例ER(-)、PR(-)、HER-2(2+)，Fish（-），也为TNBC。在所有的乳腺癌中，TNBC约占15%，其病理分型多为导管癌，组织学分级较高。TNBC的生物学特性与基底细胞样型乳腺癌有许多相似之处，但因某些基因表达谱和免疫表型上的差异，两者亦又不完全等同[2]。TNBC因其自身的特殊性，缺乏内分泌及抗HER-2治疗的靶点，临床上多以一般常规治疗手段为主。而肿瘤仍表现为局部复发和远处转移快,预后差，病死率高[3]。

TNBC的病因目前仍在进一步研究阶段，比较公认的相关因素有：①家族史与乳腺癌相关基因：多项研究证实乳腺癌家族史是乳腺癌发病的高危因素[4]，乳腺癌患者其子女患乳腺癌的几率明显高于同龄正常家族的子女。②性激素与生殖因素：长期雌激素刺激，月经周期过短以及生育过晚均为乳腺癌发生的危险因素。③营养与饮食：青少年高热量饮食生长发育迅速，中年肥胖，其乳腺癌的发生率也相应升高。④环境因素：普遍认为电离辐射与乳腺癌的发生有关，并且有研究[5]表明，由于药物的两重性，某些化疗药物在抗肿瘤的同时本身也具有一定的致癌作用。

乳腺癌属中医“乳岩”、“乳石痈”等范畴。一般认为是由于情志失调，肝郁气结或因冲任失调，气血运行不畅，气滞血瘀，阻塞经络，结滞于入乳而发病[6]。

根据多年临床经验和用药体会，郭老师总结提出了中医药治疗肿瘤的“四阶段理论”[7]。郭老师认为，以往的中医治疗肿瘤研究一般都把肿瘤作为单一、均质疾病进行整体辨证治疗，却常常忽略了相同肿瘤不同致病阶段中医证候的规律性特点。事实上，在以现代医学为主导的医疗背景下，肿瘤从发生、发展、演变直至归宿是一个同质的过程，它存在围手术期、辅助治疗期、随访期和姑息治疗期四个不同的阶段。肿瘤患者在不同的致病阶段可以表现出相对不同的中医证候特征，而四阶段又是对肿瘤在现代医学干预下的对中医病因病机演变的高度分类概括。根据郭老师中医药治疗肿瘤的“四阶段理论”，辅助期是指肿瘤患者在采用了手术等有效的局部治疗除去主要病灶之后，针对可能遗留的微小病灶，防止复发转移而进行的治疗[8]。该期治疗以化疗、放疗为主要手段，辅以中医治疗，可达到减毒、增敏作用。

2 证候探索

中医认为，乳岩多因郁怒伤肝，思虑伤脾，以致气滞痰凝而成，或冲任二经失调，气滞血凝而生。肝气郁结、肝失疏泄是乳腺癌发生发展的重要因素。长期情志抑郁，导致气滞肝郁，影响气血运行，最终气滞血瘀，郁结于此而发病。郭老师根据多年临床经验发现，辅助治疗早期TNBC患者常存在多种中医证候分型，但以肝郁气滞、脾气虚弱型主。临床上，TNBC患者常表现为情志抑郁、胸胁胀闷、心烦失眠、食欲不佳、舌质暗红苔薄白、脉弦细或神疲乏力、腹胀便溏、纳呆食少、少气懒言、舌淡胖边见齿印、苔薄白、脉濡弱等症状。郭老师常从病因病机出发，以补益脾气、疏肝解郁为治则，方拟逍遥散合四君子汤加减，常用药炒党参15g，白术12g，茯苓15g，郁金9g，八月扎12g，津柴胡6g，夏枯草、佛手片、绿萼梅、神曲各12g，鸡内金6g。同时，郭师常嘱咐患者保持心情舒畅，以助疾病恢复。

脾虚湿困亦为辅助期TNBC患者另一重要中医证候。脾主运化水湿，患者若素体脾虚，或因饮食起居失常损伤脾胃，脾气亏虚则运化功能低下，引起水湿停滞、痰浊中阻，因而气机不畅致气血痰湿结于乳腺而成乳岩。因此，对于脾虚湿困型患者，郭老师常以健脾益气，利湿化痰为治法，强调苦温燥湿，方用二陈汤和四君子汤加减[6]，常用药：党参15g，白术12g，茯苓15g，陈皮、制半夏、郁金各9g，八月扎12g，炒薏苡仁15g，川朴、苍术、神曲各12g，鸡内金6g。

3 分阶段用药

TNBC由于其自身的特殊性，临床上治疗以放、化疗为主。郭老师认为，化疗药物多损伤脾胃可导致脾气不足证，使胃受纳腐熟功能减弱，脾运化升清功能失司，表现为口干、食欲不振、恶心呕吐、便秘或便溏等消化道反应，同时，脾为气血生化之源，脾虚日久则气血阴阳俱虚，表现为乏力、心悸、失眠及临床上的“血三系减少”等症状。中医认为这是由于人体的气血精液和五脏六腑被化疗药物损伤所致[9]。针对临床上出现的明显的毒副作用，郭老师凭借多年临床实践经验，对症治疗，疗效甚佳。对于化疗引起的消化道反应，中医药的应用应注意顾护胃气。以理气健脾、降逆止呕为主，药用太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、薏苡仁、山药等；舌苔厚腻酌加清热理气化湿之品，如苍术、黄连、青蒿等；若口腔溃疡，兼舌质红绛，则加养阴清热之品，如玉竹、沙参、麦冬、玄参等；腹痛加白芍、佛手片等。尤其要重视气机通畅，做到养阴而补脾胃，理气而不伤阴，补气而不壅堵，才能使脾胃健运。对化疗引起的血象“三系减少”者，临床表现以气虚为主，兼见血虚，可见头晕乏力、多汗、面色苍白等症状，应用补气养血法，方以四君子汤为主，加黄芪、山药补气生血，鸡血藤、当归、仙鹤草、丹参、大枣等养血。用药时不可滋腻碍胃，可酌加陈皮、佛手使中焦气机顺畅。尤以鸡血藤等补血兼行血之品，使血得补而又不留邪。放疗是TNBC辅助治疗阶段另种重要的治疗手段，郭老师认为，放疗可被认作为一种热毒，易损伤阴精，对人体造成邪热伤阴、气阴两虚之证，因此在放疗过程中常配合应用沙参、麦冬、天冬、玉竹、石斛、百合等滋阴之品。

因此，辅助期的乳腺癌治疗应充分把握辨证与辨阶段相结合的治疗原则，将辅助期的放化疗对人体的影响作为一种中医的病因病机纳入辨证体系当中，通过中药健脾益气、补血养阴，尽可能提高患者对放、化疗的敏感性，减少放、化疗的毒副作用，提高放、化疗完成率，最终提高肿瘤治疗效果[7]。

4 典型病例

患者，女，47岁，杭州萧山人。2014年2月体检发现左乳一肿块，就诊于萧山某医院，行乳腺B超、钼靶等检查，均提示乳腺癌。遂于2014年3月25日在全麻下行左乳根治术，术后病理示左乳浸润性导管癌，中-低分化型，肿块大小约2.3cm×3.5cm× 2.8cm，切缘阴性，腋下淋巴结清扫2（+）/11，免疫组化示ER（-）、PR（-）、HER-2（2+），Fish（-），Ki67 20%，术后恢复尚可。于2014年5月起行术后辅助化疗（CAF方案全身静脉化疗）。于2014年8月14日前来我院肿瘤科门诊就诊。诊疗过程：结合患者病史、影像学检查、病理报告及免疫组化结果，明确诊断为TNBC。患者神清，精神一般，自诉感神疲乏力，胃纳欠佳，夜寐尚可，大便溏，小便无殊，舌质淡苔薄白，脉濡而弱。结合该患者症状及舌苔脉象，辨病为“乳岩”，辨证属脾虚湿盛证。治以健脾益气，利湿化痰为主，方用八正汤加减，常用药：太子参15g，白术12g，茯苓15g，郁金9g，八月扎12g，炒薏苡仁15g，女贞子、枸杞子、神曲各12g，鸡内金6g。14剂，1天1剂，早晚分服。2014年8月28日复诊：患者神清，精神可，自诉神疲乏力等不适明显好转，目前已在进行新一疗程化疗，毒副作用减轻，病情稳定。

按：郭老师认为，该例患者素体正虚，正气不足，外邪趁虚侵袭，日久成积郁结于乳中而发病。加之刀圭之后，伤及脾胃，脾胃运化失职，故见大便溏；化源亏乏，脏腑功能减退，故见神疲乏力、食欲不振；结合舌质淡苔薄白，脉濡而弱，皆为脾虚湿盛之象。故为为乳岩之脾虚湿盛证。治疗上以健脾益气，利湿化痰为原则，方用八正汤加减。方中太子参、白术、茯苓健脾益气，郁金、八月扎行气解郁散结，女贞子、枸杞子滋补肝肾，炒薏苡仁、神曲、鸡内金健脾益胃。

［1］方琼英，吴琼.乳腺癌的流行现状［J］.中国社会医学杂志，2012，29（5）：333-335.

［2］孙燕.临床肿瘤学高级教程［M］.北京：人民军医出版社，2011：11.

［3］Morris GJ，Naidu S，Topham AK，et al.Differences in breast carcinoma characteristics in newly diagnosed African-American and Caucasian patients：A single-institution compilation compared with the National Cancer Institute’Surveillance，Epidemiology，and End Results database［J］. Cancer，2007，110（4）：876-884.

［4］中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2011版）［J］.中国癌症杂志，2011，21 （5）：367-417.

［5］于世英，李德爱.肿瘤科常见病用药处方分析［M］.北京：人民卫生出版社，2010：5-8.

［6］郭勇.恶性肿瘤及并发症中西医结合治疗［M］.北京：人民军医出版社，2014：65-66，65-66，65-71.

［7］郭勇.中医肿瘤的四阶段概念探讨［J］.中华中医药学刊，2009，27（2）：247-248.

［8］王辉，郭勇.大肠癌的中西医结合“四阶段”治疗探讨［J］.福建中医药，2011，4（5）：48-50.

［9］施云福，郭勇.肿瘤辅助放化疗期中医治则探讨［J］.中华中医药学刊，2010，28（11）：2416-2417.

（收稿：2014-10-26 修回：2015-07-02）

1浙江中医药大学附属第一医院肿瘤科（杭州 310053）；2浙江省绍兴市上虞中医医院肿瘤科（绍兴 312300）；3浙江省中医院肿瘤科（杭州 310006）

郭勇，E-mail：guoyong1047@163.com