60例房颤患者华法林使用情况调查

许丽霞何炳荣葛晴霞乔 筱阙金娟

·临床报道·

60例房颤患者华法林使用情况调查

许丽霞1何炳荣2葛晴霞1乔 筱1阙金娟1

房颤；华法林；抗凝治疗；调查

心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是临床上最常见的心律失常之一，非瓣膜病性房颤患者的缺血性脑卒中发生率为5%，是无房颤患者的2～7 倍[1]。为了解杭州市江干区凯旋街道社区房颤患者使用华法林抗凝治疗的状况，并采取针对性措施，特对辖区房颤患者使用华法林抗凝情况调查分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2015年5月杭州市凯旋街道社区卫生服务中心就诊的房颤患者60例，男27例，女33例，年龄45～93岁，平均（69．14± 24．21）岁。入选标准：非瓣膜病性房颤持续时间1年以上，血压＜160/100mmHg，肾功能正常，心功能I～Ⅲ级（NYHA分级）。无出血性疾病及出血倾向。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病30例，高血压性心脏病19例，扩张型心肌病4例，孤立性房颤4例，甲亢性心脏病2例，先天性心脏病1例。60例房颤患者均采用欧洲房颤治疗指南推荐的CHA2DS2－VASxc血栓栓塞风险评分系统进行评分，且多≥2分（90%以上CHA2DS2－VASxc血栓栓塞风险评分≥4分，最高达9分）。60例中并发脑梗塞16例，其中单发性脑梗塞3例，多发性脑梗塞4例，腔隙性脑梗塞9例。

1.2 方 法 采用问卷调查，调查项目包括患者华法林治疗情况、停用华法林治疗的原因（患者因素、医生因素）、目前主要服药情况，阿司匹林或波立维替代华法林的相关情况及其原因。全科医生房颤知识及华法林抗凝治疗知识测试。

2 结果

60例中仅有5例（8．33%）患者自发病初期至今仍再持续规范服用华法林抗凝治疗，并定期监测凝血指标。5例（8．33%）患者在未征得任何医护人员专业意见和其他防护措施的前提下完全停用抗凝药。50例（83．33．%）改用口服阿司匹林（100mg/d）或波立维（75mg/d）抗小血板聚集代替抗凝治疗，其中28例（46．67%）由患者主动要求社区医生予以换成阿司匹林或波立维代替抗凝治疗，余22例（36．67%）是由社区医生主动予以改用阿司匹林（100mg/d）或波立维（通用名：硫酸氢氯吡格雷片）（75mg/d）抗血小板聚集代替华法林抗凝治疗。

房颤知识及抗凝治疗测试结果显示，18名全科医生中仅有3名（16．67%）对该知识点掌握较好，8名（44．44%）对该知识点掌握一般，7名（38．89%）对该知识点掌握较差。

3 讨论

抗凝治疗是预防房颤患者血栓形成和栓塞的主要手段，规范使用华法林抗凝治疗[即国际标准化比值（INR）维持在2．0～3．0]可以使脑卒中发生的危险性降低68%[2]；欧洲2010年心房颤动治疗指南公布了最新的CHA2DS2－VASc血栓栓塞风险评分系统，该指南强调了华法林抗凝的必要性[3]。在欧美发达国家房颤抗栓治疗中华法林的使用率为40%～50%[4]。然而根据相关研究[5]调查显示，我国房颤患者华法林的服用率仅为1．7%，且服用者中仅有1/4能达到有效抗凝，房颤抗栓治疗的现实状况不容乐观。根据上述调查发现，尽管本组AF患者的华法林使用率8．33%，处于全国相对较好的水平，但和发达欧美等发达国家相比抗凝治疗仍显著不足。

本调查中28例（46．67%）患者主动要求社区医生予以换成阿司匹林代替抗凝治疗，这部分患者通常年龄偏大、文化程度较低，认知能力、独立就医能力差，服药期间INR规范监测依丛性差，这和熊建忠等[6]调查显示的23．15%患者不能定期监测INR，需频繁抽血是影响患者监测依从性的主要原因相一致。笔者认为，对于辖区内因年龄偏大、长期卧床，低保户、子女不能长期陪护等原因不能规范监测INR的患者，建议开通绿色通道，建立家庭病床，由社区医护人员定期上门抽血，有效保证华法林治疗的覆盖率和安全性。由社区医生主动予以改用阿司匹林或波立维抗血小板聚集代替华法林抗凝治疗的22例（36.67%）患者，主要原因为社区医生对房颤疾病及其并发症、华法林抗凝作用认识不足；同时因高龄患者常多重疾病叠加，HAS—BLED出血危险评分常≥3分，致社区医生对应用华法林有一定程度的抵触心理。部分医生因指导患者频繁抽血监测INR而增加自身工作负荷而提出更改用药。对于此类系因社区医生对房颤疾病的认识和处理能力不足等诸多因素导致放弃华法林抗凝治疗者，建议有效开展房颤规范化治疗、华法林的正确使用及相关知识的培训，提高社区医生对于房颤治疗指南的认识和理解。自行停用抗凝药5例（8.33%）患者，经了解患者缺乏基本的医疗知识，因日常感觉良好，主观认为没必要再继续服药治疗。建议对房颤患者开展自我管理小组、健康教育课程、医护人员主动跟进预约服务等方法，使房颤患者认识到华法林预防脑卒中的必要性和有效性，逐步提高患者的依从性。

［1］Petersen P.Thromboembolic complications in atrial fibrillation［J］．Stroke，1990，21（1）：4-13．

［2］张俊荣，邹晓晖.心房颤动系统华法林抗凝治疗及护理要点［J］.中国实用医药，2008，22（3）：149-150.

［3］ Carom AJ，Kirchhoff P，Lip GY，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）［J］.Euro Heart J，2010，31（19）：2369-2429．

［4］戚文航.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查［J］.中华心血管病杂志，2003，31（12）：913-916．

［5］周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究［J］.中华内科杂志，2004，43（7）：491-494．

［6］熊建忠，邱光，王心宇，等.华法林在房颤患者中的使用现状及合理应用［J］．中西医结合心血管病杂志，2009，10 （7）：1233-1234．

（收稿：2015-05-16 修回：2015-08-27）

1杭州市凯旋街道社区卫生服务中心全科门诊（杭州310020）；2杭州市红十会医院干部保健科（杭州 310003）

何炳荣，Tel：13658071674；E－mail：hebingrong5842@gmail．com