阴道血管肌纤维母细胞瘤4例临床分析

倪姗姗 徐向荣 李芳

阴道血管肌纤维母细胞瘤4例临床分析

倪姗姗 徐向荣 李芳

血管肌纤维母细胞瘤（angiomyofibroblastoma，AMF）是一种少见的良性软组织肿瘤，多发生于育龄期女性的外阴部和生殖道，临床表现无特异性，易被误诊。笔者就2014年12月至2015年8月本院收治的4例阴道AMF进行回顾性分析，以提高医护人员对此类肿瘤的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 4例患者年龄分别为45、42、54和44岁，其中绝经1例，未绝经3例。1例患者因外院体检时发现阴道无痛性赘生物就诊，术前诊断为阴道壁赘生物；3例患者因外院体检时发现阴道无痛性肿块就诊，术前诊断为阴道壁囊肿。发现赘生物或肿块至本院就诊时间分别为12、3、0.5和12个月，赘生物或肿块直径分别为1.5、2、4和5cm。4例患者均行阴道彩色多普勒超声检查，其中2例未提示阴道肿块；1例阴道前壁低回声，大小3.9cm×4.2cm×4.1cm，边界尚清，周边见少许血流，血流阻力指数（RI）：0.56；1例阴道后壁低回声，大小3.9cm×4.2cm×3.6cm，边界清，内见散在血流信号，RI：0.48，进一步行MRI检查显示阴道右侧后壁实性占位灶，首先考虑阴道后壁肌瘤。

1.2 治疗方法 4例患者均行阴道病灶切除术，其中2例行局部浸润麻醉，1例合并外阴赘生物行硬膜外麻醉，1例合并双侧输卵管积水行全身麻醉，同时行腹腔镜下双侧附件切除术。（1）阴道壁赘生物切除术：在阴道赘生物蒂根部周围注射利多卡因行局部麻醉，用剪刀剪除并完整取出赘生物，用2-0缝线缝合创面。（2）阴道壁囊肿切除术：切开囊肿表面阴道壁，沿着阴道壁囊肿作钝性+锐性分离，见囊肿与周围组织界线分明，剥离囊肿过程中保证囊肿不破裂，完整分离出囊肿，术毕阴道内填塞2块PVP纱布来压迫止血，24～48h后取出。

2 结果

2.1 手术情况 术中出血量分别为5、10、20和150ml，术后住院时间分别为1、2、3和5d，总住院时间分别为2、4、7和7d。3例患者围手术期应用抗生素48h；1例患者术后有发热症状，围手术期应用抗生素72h。术后随访时间分别为10、19、14和18个月，随访期间均无复发。

2.2 病理组织学特点 4例阴道病灶病理改变基本相似，肿瘤边界清楚，由交替分布的细胞密集区和细胞稀疏区组成；肿瘤细胞呈圆形、梭形或上皮样，无核分裂象；细胞密集区血管丰富，多为纤细、壁薄、毛细血管样的小血管；瘤细胞成巢状、条索状或小梁状围绕血管周围排列。部分区域含有丰富的黏液水肿样、疏松的胶原性间质，间质内见少量淋巴细胞、肥大细胞浸润；肿瘤边缘夹杂少许脂肪组织。

2.3 免疫组化检测 本组2例患者因病理组织学特征明显，故未行免疫组化检测；其余2例行免疫组化，且免疫表型不完全相同：1例患者雌激素受体（+），孕激素受体（+），平滑肌肌动蛋白（-），肌结蛋白（-），Ki-67（-）；另1例患者CD34（-），肌动蛋白（-），Ki-67（-）。

2.4 诊断 4例患者阴道病变组织病理诊断均为阴道AMF；其中1例阴道AMF合并外阴赘生物，外阴赘生物术后病理诊断为外阴软纤维瘤。

3 讨论

AMF是一种少见的良性软组织肿瘤，好发于育龄期女性外阴部及下生殖道，外阴部最为常见，亦可发生于阴蒂、腹股沟、尿道、输卵管、腹膜、口底区、腋窝等部位[1]；男性患者偶有发生，可位于阴囊、睾丸、精索、腹股沟、肝脏、耳廓、枕后、鼻腔等处[1-2]。患者常在无意间发现，病程从数月至数年不等；临床表现无特殊性，多表现为缓慢增大的无痛性无蒂肿块，边界清楚，质地较软，一般不超过5cm，但也存在位置隐蔽或未及时治疗，被发现时肿瘤直径达34cm的报道[1]。本组4例阴道AMF的临床表现同上述报道相似，均无明显临床症状和体征，均在体检时发现，发病部位均在阴道，其中1例有蒂部，直径未超过5cm。

因AMF少见，且无特异性临床症状和体征，术前易被误诊为前庭大腺囊肿、阴道壁囊肿、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管纤维瘤等，一般须手术切除后经病理组织学检查才能明确诊断。本组4例患者术前被误诊为阴道壁囊肿或阴道壁赘生物。目前术前辅助检查有彩色多普勒超声、CT和MRI。AMF超声表现为类圆形、边界清晰的实质性肿块，内部回声不均，呈高低相间，CDFI显示肿块内无或仅少量血流信号[3]；亦有报道超声CDFI显示肿块内丰富的血流信号[4]。超声声像图特征反映了病理学特征，肿瘤内肌纤维母细胞分布疏密不一，有特征性的密集多细胞区和疏松水肿的少细胞区；细胞分布特点表现为高低回声相间的超声声像图特征；若伴有丰富的血管，多数为薄壁小血管和毛细血管，CDFI表现为血流信号丰富。CT检查显示局限的软组织密度影，内部密度略不均匀或呈现纤维样的均质密度影，增强后部分肿块可出现不均匀强化或在对比增强CT中，肿块出现适度增强[1，5]。MRI检查可显示等T1稍长T2信号影，边界清楚，强化较均匀或不均匀[1]。本组4例患者均行超声检查，仅2例提示阴道壁低回声肿块，可见对于较小肿块，超声检查灵敏度较低；1例患者MRI检查显示阴道右侧后壁实性占位灶，首先考虑阴道后壁肌瘤。因此，AMF术前影像学检查确诊率较低，目前仍须经穿刺活检或手术病理检查确诊。

AMF可能由血管周围具有多向分化潜能的干细胞向肌纤维母细胞分化、增生所致。肿瘤多呈椭圆形或条索状，边界清楚，可见包膜或部分包膜，表面光滑或呈分叶状，切面呈灰白、粉红、黄白或棕褐色，质软或韧，部分区域可呈透明状或黏冻状[1，6]。镜下见肿瘤边界清楚，肌纤维母细胞分布不均、疏密不一，可见交替分布界限不清的细胞密集区和细胞稀疏区，其间富于壁薄血管，呈海绵状，大多充血，部分管壁纤维化，部分管腔扩张[1，6]。血管周围围绕呈巢或束状排列的瘤细胞，瘤细胞呈卵圆形或梭形，有的瘤细胞呈上皮样或浆细胞样。高倍镜下瘤细胞胞质较丰富，嗜伊红，核呈卵圆或杆状，染色质细腻，核分裂象罕见，无细胞异形性。瘤细胞间可见较粗大的胶原纤维分布。细胞稀疏区呈黏液水肿样背景，细胞数量少，呈长梭形，胞质细长，核深染，无核分裂象。间质内见少量淋巴细胞、肥大细胞浸润[6]。少数肿瘤中含有脂肪组织成分。经免疫组化，大多数患者表达波形蛋白、肌结蛋白，部分表达平滑肌肌动蛋白、CD34；而S-100、细胞角蛋白、上皮膜抗原等多为阴性[1，6]。发生在女性外阴及宫颈部位的患者，其雌激素受体、孕激素受体均可阳性表达，且发生于其他部位一般不表达，可能由肿瘤组织内干细胞向分化时受周围组织的分化诱导所致。AMF免疫表型支持瘤细胞具有纤维母细胞与肌纤维母细胞分化的特点，提示女性生殖部位AMF与性激素有关。本组4例患者病理组织学特点与相关文献报道一致[1，5]，免疫组化结果与文献报道不尽相同[1，5]，可能与病例数较少有关。AMF是良性肿瘤，与周围组织界线清楚，手术容易完整切除肿物，通常预后良好，绝大多数经局部单纯切除后无复发，但术后仍须长期随访，以警惕复发恶变。

AMF需要与以下疾病相鉴别：（1）侵袭性血管黏液瘤（AAM）：两者鉴别较难，本院曾有过边界清楚的AAM误诊为AMF的报道，行局部切除术2年后局部复发[7]。两者生物学行为不同，AAM是恶性肿瘤，瘤体较大，通常直径＞5cm，发生部位较深，主要位于盆腔，界限不清，呈浸润性生长，局部切除后易复发；AMF是良性肿瘤，肿瘤较小，通常直径＜5cm，发生部位表浅，手术单纯切除后不易复发。镜下AAM表面光滑，边界欠清，未见明显包膜，切面半透明状，呈灰红鱼肉样，瘤体质软，瘤体切面未见明显出血灶、坏死及囊性变；肿瘤细胞少，呈星状或梭形，稀疏分布于黏液样背景中，部分肿瘤细胞核增大伴轻度异形，未见明显核分裂，瘤体中血管较为丰富，管径大小不，且可见少量的血栓形成及红细胞外漏，间质水肿，无AMF的细胞围绕血管现象和疏密交替分布特征[8-9]。AAM的免疫组化结果多为波形蛋白、肌结蛋白阳性，而AMF多为肌结蛋白阳性[8]。（2）富于细胞性血管纤维瘤（CAF）：两者均为边界清楚的浅表性皮下肿块，好发于中年妇女，病变最常发生于外阴和腹股沟阴囊区，质地韧，切面灰白，大部分有明显包膜或部分包膜。镜下CAF肿瘤细胞由梭形间质细胞和丰富血管组成，瘤细胞疏密不一，细胞核小，核分裂象少见，偶见大核、多核细胞，缺乏AMF细胞分布疏密交替特征和瘤细胞围绕血管现象，肿瘤中含丰富的中小血管，血管壁增厚，玻璃样变性，间质散在分布粗细不等的胶原纤维索，可有黏液样变性、水肿[10]。CAF常可见成熟脂肪细胞，尤其是病变周边部的脂肪细胞具有特征性表现。CAF瘤细胞波形蛋白弥漫强阳性，CD34多数呈弥散性染色，平滑肌肌动蛋白部分阳性，肌结蛋白多为阴性，S-100阴性[10-11]。CAF局部手术切除后亦无明显复发或转移。（3）浅表性血管黏液瘤（SA）：SA各年龄段均可发生，多见于40～60岁人群，无明显性别差异，好发于躯干、肢体、头颈部，亦可见于外阴或会阴部；肿瘤位置表浅，瘤体较小，多为1～5cm，偶有超过5cm，典型表现为缓慢生长的无痛性息肉状肿瘤；肿瘤界限清楚，主要位于真皮或皮下，呈多结节状、分叶状生长，由宽窄不一的胶原纤维束所分割。病变内见大量黏液样基质和多少不一的胶原纤维，其中可见散在或杂乱排列的形态温和的梭形及星芒状的瘤细胞，胞质少而稀疏，核异型性不明显，多为单个，偶见核分裂象；间质内黏液丰富，可见为数众多的中小薄壁血管，缺乏细胞围绕血管排列的现象[12]；瘤组织中炎细胞散在浸润，伴有少量的中性粒细胞。免疫组化显示平滑肌肌动蛋白、肌结蛋白均呈阴性[12]。SA患者外科切除术后可局部复发，未见远处转移和恶变。（4）浅表宫颈阴道肌纤维母细胞瘤（SCVM）：SCVM是发生于女性阴道和宫颈黏膜下基质内的良性间叶性肿瘤。切面灰色、粉红色或棕褐色，胶冻状。镜下见肿瘤位于黏膜下，边界清楚，无包膜，可见明显的区带现象，位于浅表或周边区域内的瘤细胞成分较稀疏，可呈条索状、网格状、花边状或筛孔状排列，间质呈黏液水肿样；而位于深部或中心区域的瘤细胞相对密集，多呈条束、波浪状排列，与胶原纤维走向一致[13]。瘤细胞多为梭形或星形，胞质红染，核圆形或椭圆形，异型性不明显。肿瘤内散布壁薄血管，在中央区较周边区密集，血管周围没有细胞聚集现象，血管壁无玻璃样变性，也无脂肪组织。瘤细胞弥漫性表达肌结蛋白、波形蛋白、雌激素受体、孕激素受体、CD34，不表达平滑肌肌动蛋白和肌特异性肌动蛋白[14]。

[1]张嵩,齐跃,刘水策,等.血管肌纤维母细胞瘤的临床病理特点 (附27例分析)[J].现代肿瘤医学,2015,23(8):1121-1125.

[2]秦晓平,曲知专,卓育敏.精索血管肌纤维母细胞瘤一例报告[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(2):108.

[3]Kim S W,Lee J H,Han J K,et al.Angiomyofibroblastoma of the vulva:sonographic and computed tomographic findings with pathologic correlation[J].J Ultrasound Med,2009,28(10):1417-1420.

[4]刘春媚,张莹,陈伟,等.血管肌纤维母细胞瘤超声表现2例[J].中华超声影像学杂志,2013,22(6):469,474.

[5]Qiu P,Wang Z,Li Y,et al.Giant pelvic angiomyofibroblastoma: case report and literature review[J].Diagn Pathol,2014,9:106.

[6]李敏媛,张丽华,杨树东,等.血管肌纤维母细胞瘤3例并文献复习[J].临床与实验病理学杂志,2013,29(7):785-787.

[7]Wang Y F,Qian H L,Jin H M.Local recurrent vaginal aggressive angiomyxoma misdiagnosed as cellular angiomyofibroblastoma: Acase report[J].Exp Ther Med,2016,11(5):1893-1895.

[8]周文湘,吴昊平.侵袭性血管黏液瘤与血管肌纤维母细胞瘤临床病理特征比较[J].现代中西医结合杂志,2013,22(33):3720-3721.

[9]张丹丹,杨思勤,王进进,等.血管肌纤维母细胞瘤与侵袭性血管粘液瘤临床病理特征[J].湖南师范大学学报(医学版),2015(3):9-11.

[10]都成,刘水策,齐跃,等.富于细胞性血管纤维瘤临床病理特点[J].现代肿瘤医学,2015(19):2831-2835.

[11]Mandato VD,SantagniS,Cavazza A,et al.Cellular angiofibroma in women:a review ofthe literature[J].Diagn Pathol,2015,10:114.

[12]曹培龙,张学斌,王春宝,等.浅表性血管黏液瘤3例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2012,28(6):661-664.

[13]Wang Q,Wu Y,Wang J.Superficial cervicovaginal myofibroblastoma:report of four cases and literature review[J].Chinese MedicalJournal,2010,123(8):1093-1096.

[14]吴海波,牛俊扬.浅表宫颈阴道肌纤维母细胞瘤临床病理学分析[J].现代肿瘤医学,2011,19(7):1403-1406.

2016-07-18）

（本文编辑：陈丹）

310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院妇产科（倪姗姗、徐向荣），病理科（李芳）

倪姗姗，E-mail：xiaoshanni08@163.com