直肠类癌46例的诊治分析

赵 波， 高 枫， 唐卫中

目前研究发现类癌约占全部恶性肿瘤的0.49%，发病率每年以3.83/100 000速度上升，近年来，尤其在亚洲结直肠类癌发生率有明显升高的趋势[1-2]。直肠类癌与其他类癌不同，通常不分泌活性物质，不出现类癌综合征，临床症状与直肠癌相比更不典型。现总结我院1999年1月至2011年12月收治的46例直肠类癌，并结合文献，对直肠类癌的临床表现、诊断及治疗方法作一总结分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 46例直肠类癌中男25例(54.3%)，女21例(45.7%)，男女比为1.19∶1；年龄19～83岁，平均年龄46.5岁。临床表现为血便14例(30.4%)，排便习惯改变8例(17.4%)，肛门不适5例(10.9%)，肛门肿块突出3例(6.5%)，腹胀腹痛9例(19.6%)，无明显症状体检时发现7例(15.2%)。肿瘤距肛门≥7 cm 14例(30.4%)，<7 cm 32例(69.6%)。肿瘤大小：<1 cm 22例(47.8%)，均局限于黏膜层，无肌层受侵；1～2 cm 18例(39.1%)，其中侵及固有肌层6例；>2 cm 6例(13.1%)，均有肌层受侵，其中1例穿透肌层达浆膜下。转移情况：4例淋巴结转移(8.6%)，1例肝转移(2.1%)。

1.2 诊断 所有病例均行直肠指检，30例可触及直肠壁硬结样肿物。均经肛门镜及纤维结肠镜检查并取活检确诊为直肠类癌，同时行直肠及盆腔CT检查评估肿瘤与周围组织关系、淋巴结转移等情况。免疫组化检查：Syn阳性41例，CgA阳性26例，NSE阳性19例，CEA及CA199均为阴性。

1.3 治疗 43例接受手术治疗，其中Miles术3例(7.0%)，Dixon术4例(9.3%)，结肠镜下黏膜切除12例(28.0%)，经肛门局部切除21例(48.8%)，直肠部分切除3例(7.0%)，3例拒行手术放弃治疗。所有手术患者术后均未行辅助性放化疗。

1.4 随访 术后2年内每3个月定期复查1次，2年后每隔6个月复查1次，最后随访时间为2012年6月。46例中随访39例，7例失访，随访时间6～60个月，平均随访时间(46.9±19.3)个月。其中，肿瘤直径≤2 cm的40例随访36例，平均随访时间(47.3±19.8)个月，无复发病例。>2 cm的6例中随访3例，1例术后3个月腹腔广泛转移，家属放弃治疗；1例于28个月后死于肿瘤复发并肝转移；1例吻合口复发，再行手术治疗，目前情况尚可。

2 讨论

2.1 直肠类癌的特点 直肠类癌具有独特的生物学特性及临床特征，且生长较为缓慢属于胺前摄取脱羧(APUD)细胞系统肿瘤，通常来源于肠道的嗜铬细胞和神经内分泌细胞[3]。其胞浆中含有能沉积银盐的颗粒，因此又被称为嗜银细胞癌。直肠类癌的发生率及发生部位与种族和遗传密切相关，研究认为白种人直肠类癌发生率比黑、黄种人低[4]。类癌的好发部位在亚洲与欧美也有差异，亚洲以直肠类癌最常见，欧美则好发于小肠。日本学者对消化道类癌好发部位进行了研究调查，结果显示直肠、结肠、阑尾、小肠分别占88.6%、8.2%、2.3%、0.9%[5]。从我院收治的消化道类癌分布特征分析，也以直肠类癌为主，1999年至2011年共收治46例直肠类癌，占所有消化道类癌的83.6%。直肠类癌是一种相对少见的直肠肿瘤，其生物学行为复杂，大多数类癌为良性表现，但仍有小部分呈侵袭性生长且可发生转移，具备恶性肿瘤的特征。目前临床上将类癌大小与肿瘤浸润深度视为评估类癌恶性程度的两个重要参数。有研究证实约有60%的直肠类癌病理切片检查肿瘤<1 cm，在这类患者中发生转移的不到2%；而肿瘤大小在1.0 cm和1.9 cm的直肠类癌发生转移的比率分别为10%～15%和60%～80%，>2cm且有肌层浸润时转移率高达90%[6]。本组直肠类癌<1 cm的占47.8%，1～2 cm的占39.1%，>2 cm占13.1%，且肿瘤大小直接与肌层受侵相关。

2.2 直肠类癌的临床表现 直肠类癌早期无特异性临床症状，多在直肠指检和肠镜检查时偶然发现。伴随病情进展，可出现大便次数增多、黏液血便、肛门疼痛、里急后重感等排便习惯改变。本组临床表现为血便14例，排便习惯改变8例，肛门不适5例，腹胀腹痛9例。因直肠类癌所含激素无活性，故临床上类癌综合征的表现极为少见。本组无类癌综合征病例。

2.3 直肠类癌的诊断 直肠类癌的诊断主要依靠直肠指检及内镜检查。由于直肠类癌一般较小，多数≤1 cm，呈类圆形，黏膜下可触及硬结，内镜活检时可从结节中心深取组织或高频电切全瘤即可确诊[7]。由于临床表现无特异性，因此诊断及鉴别诊断通常主要依靠病理学检查，直肠类癌病理学特征为胞浆中含嗜银颗粒，且细胞形态及大小规整。免疫组化检查对于确定类癌的诊断至关重要。Syn、CgA及NSE是较为常用的神经内分泌标记物，本组均行免疫组化检查，其中Syn阳性41例，CgA阳性26例，NSE阳性19例，而CEA及CA199则均为阴性。另外，直肠及盆腔CT或MRI检查能较准确的判断有无淋巴结转移及类癌浸润等情况。

2.4 直肠类癌的手术治疗 手术切除是直肠类癌最有效的治疗手段，合理地选取手术范围是治疗的重点。目前普遍认为对于肿瘤直径<1 cm且局限于黏膜层的直肠类癌行内镜黏膜下切除安全可靠，且可保留肛门功能。本组结肠镜下黏膜切除12例，经肛门局部切除21例，随访期内未见肿瘤复发或转移。对于>2 cm或有肌层浸润者应行Dixon或Miles手术。本组7例行根治手术者均有肌层受侵，其中1例侵达浆膜下，7例中获访3例，1例肿瘤复发并肝转移死亡，1例术后3个月腹腔广泛转移放弃治疗，另1例情况尚可。对于1～2 cm且未侵及肌层的类癌应行局部扩大切除术，术后视病理结果再决定是否追行根治性手术。

2.5 直肠类癌的预后 直肠类癌术后必须定期随访，定期行B超或CT检查，及早发现肿瘤复发或转移。目前认为其预后和肿瘤直径、肌层浸润、脉管浸润及核分裂率相关[8]。美国癌症研究所(NCI)把类癌分为三类：局限型(肿瘤局限于原发器官)、局部转移型(局部浸润或局部淋巴结转移)及远处转移型(侵及远处器官)。研究表明，由NCI分类调查类癌患者5年生存率分别为77%、63%、27%[9]。本组资料显示，肿瘤直径≤2 cm的患者随访6个月～5年，无复发病例，直经>2 cm的有3例发生复发转移。类癌的发病机制复杂，van de Wetering等[9]研究认为β-catenin具有促进上皮细胞增殖以及促使结直肠类癌形成的作用。也有报道称类癌与染色体1 p杂合性缺失有关[10]。我们今后也会进一步开展直肠类癌分子生物学方面的研究，以更准确地评估其预后。

总之，直肠类癌具潜在恶性，外科医生在治疗直肠类癌时要根据肿瘤大小和浸润深度选择合适的手术方式，术后定期复查，严格监测肿瘤复发及转移情况。

[1] 王铭河, 彭俊杰, 莫善兢, 等. 直肠类癌106例诊治分析[J]. 中华消化杂志, 2009, 29(4): 258-259.

[2] Modlin IM, Lye KD, Kidd M, et al. A 5-decade analysis of 13 715 carcinoid tumors[J]. Cancer, 2003, 97(4): 934-959.

[3] Kang H, O’Connell JB, Leonardi MJ, et al. Rare tumors of the colon and rectum: a national review[J]. Int J Colorectal Dis, 2007, 22(2):183-189.

[4] Modlin IM, Kidd M, Latich I, et al. Current status of gastrointestinal carcinoids[J].Gastroenterology,2005,128(6):1717-1751.

[5] Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, et al. Prognosis and risk factors of metastasis in colorectal carcinoids: results of a nationwide registry over 15 years[J]. Gut, 2007, 56(6): 863-868.

[6] Yamagishi D, Matsubara N, Noda M, et al. Clinicopathological characteristics of rectal carcinoid patients undergoing surgical resection[J]. Oncol Lett, 2012, 4(5):910-914.

[7] 周平红, 姚礼庆, 秦新裕. 直肠类癌的内镜诊断和治疗[J]. 中国临床医学, 2006, 12(5): 756-757.

[8] Fahy BN, Tang LH, Klimstra D, et al. Carcinoid of the rectum risk stratification(CaRRS): a Strategy for preoperative outcome assessment[J]. Ann Surg Oncol, 2007, 14(5):1735-1743.

[9] van de Wetering M, Sancho E, Verweij C, et al. The beta-catenin/TCF-4 complex imposes a crypt progenitor phenotype on colorectal cancer cells[J]. Cell, 2002,111(2):241-250.

[10] Rieker RJ, Aulmann S, Penzel R, et al. Chromosomal imbalances in sporadic neuroendocrine tumours of the thymus[J]. Cancer Letters, 2005, 223(1):169-174.