局麻下直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿的体会

范成普，田勇，杜杭根（浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州310005）

局麻下直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿的体会

范成普，田勇，杜杭根*
（浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州310005）

目的探讨局麻下直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿的效果。方法回顾性分析20例慢性硬膜下血肿患者采用局麻下行直切口开小骨窗手术的临床资料。结果18例治愈，术后2～3天复查血肿量明显减少，出院时症状体征基本消失，术后1～3个月随访复查未出现并发症；1例术后第3个月复发；1例术后脑组织膨胀回位较差，1周左右出现积液，症状改善不明显。结论局麻下行直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿具有简便、效果好的优点。

慢性硬膜下血肿；小骨窗；治疗

慢性硬膜下血肿 （chronic subdural hematoma，CSDH）是指外伤3周以后硬膜与蛛网膜之间出现有包膜的血肿，好发于小儿及老年人，是神经外科常见疾病。CSDH形成可引起慢性颅内压增高，长时间脑受压，出现脑循环受阻、脑萎缩等，并且血肿包膜可因血管及纤维组织病变而钙化，导致脑组织长期受压，促进癫日发生，加重神经功能障碍［1］。目前，对于CSDH的治疗意见基本达成一致，如出现颅内压增高，应立即手术治疗。钻孔引流术为现阶段该病治疗的首选方法，绝大多数患者可被治愈，但也有研究发现有2.7%～37%的患者术后会复发［2］。为了提高治疗效果，2012年8月～2014年5月本院进行术式的改良，采用局麻下行直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿20例，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组20例，其中男13例，女7例，年龄64～93岁，平均（76.3±5.6）岁。有明确头部外伤史16例，无明确外伤史4例（其中1例93岁患者有抗凝药物使用史），病史3周～3个月。患者均神志清楚，其中头痛、头晕14例，记忆力减退1例，头晕合并下肢活动障碍5例。入院后患者均行头颅CT检查，等密度6例，混杂密度14例，无低密度患者。6例血肿腔可见分隔，其中等密度病例行MRI检查以明确诊断。3例为双侧，17例为单侧。单侧病例均有颅内占位效应，脑沟变浅，中线移位，范围0.5～1.0cm，且多有同侧脑室受压变小或消失，脑表面血肿影像呈新月形或半月形；双侧病例中线移位不明显。本组血肿大多位于额颞顶部。出血量按多田公式计算，血肿量80～120mL，平均100mL。本组3例外伤性积液演变为血肿病例，其余17例均为首次发现的慢性硬膜下血肿。双侧中1例一侧为积液，一侧为血肿。

1.2手术方法患者取仰卧位，头偏向健侧，常规消毒铺巾。20例局麻后根据术前头颅CT或MRI血肿体表投影定位，在血肿投影区近中央位置，尽量选择颞肌覆盖处，取纵行头皮直切口长约5～6cm，依次切开头皮和皮下各层，双极电凝止血，剥离骨膜后，用乳突牵开器撑开暴露，显露颅骨，气钻钻孔一枚，铣刀取下3cm×3cm小骨瓣，骨蜡封闭骨窗四周止血后行硬脑膜悬吊，先用双极电凝烧灼硬膜，十字切开少许硬膜，先行缓慢放出少许硬膜下血肿，待压力降低后，扩大十字切口，可适当用吸引器吸除血肿腔表面包膜、陈旧血液、血凝块及纤维素渗出物，再用12号引流管探查血肿腔后，使用生理盐水通过引流管向血肿腔各个方向反复冲洗，直至冲洗液清亮，引流管前端剪多个侧孔后，置入血肿腔下沿（其中1例因血肿较大，血凝块较多，同时植入一根14号引流管于血肿腔上沿），切口旁穿洞引出并固定。间断缝合硬脑膜，预留一针不打结，摆放头部将骨窗位于头部的最高位，再向引流管注入无菌生理盐水，彻底排出空气后，预留缝线打结，闭合血肿腔。如有硬脑膜缺损，必要时用明胶海绵或免缝人工脑膜贴敷。闭住引流管后将骨瓣回纳，予以固定。间断缝合颞肌和帽状腱膜、头皮，敞开引流管，外接脑室外引流器。

2　结果

本组19例术后头痛、头晕及下肢功能障碍等症状12～24小时好转，术后48～72小时症状逐渐减轻，术后2～3天复查头颅CT示血肿量明显减少，脑组织移位改善，脑组织膨胀回位良好，2～4天后拔管，住院9～31天，平均（19.1±3.4）天，出院时症状体征基本消失。19例中5例出院前复查头颅CT提示血肿完全吸收，14例虽然于出院前不久复查头颅CT提示仍有少量硬膜下血肿或积液残留，术后1～3个月随访复查头颅CT或MRI提示仅1例血肿复发，但该患者无神经功能障碍等症状体征，考虑到再次手术仍有可能复发，告知保守治疗，继续随访观察，其余未见并发症；另外1例术后脑组织膨胀回位较差，1周左右出现积液，考虑该患者已93岁高龄，存在脑萎缩，加之术前血肿压迫，脑组织膨起能力明显下降，再次手术效果仍可能较差，行保守治疗，随访观察。

3　讨论

3.1病理机制CSDH多见于50岁以上老年人，出血来源及发生机制尚未完全清楚。65%～75%有颅脑外伤史，34%有酒精成瘾史，其他尚有抗凝药物治疗史等。有报道，患者的血肿不断扩大与凝血机制、静脉张力和颅内压的降低有关。但是目前主要倾向于Putaman和Cushing提出的血肿外膜缓慢持续出血至血肿扩大和发病的理论［3］。谭红兵等［4］也发现CSDH不断扩大的原因是窦状腔隙受到损伤、血管出血。老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，颅内空间相对增大，轻微外力亦可造成血肿形成。

3.2诊断患者临床表现不典型，主要是慢性颅内压增高，记忆力减退，痴呆及精神异常和肢体功能障碍，当临床上发现一些智力能力正常的老年人近期内出现明显的健忘、反应迟钝、淡漠、无欲，表情呆滞，并有行为怪异，即应想到本病可能［5］。目前，CT是检查CSDH最直接有效的方法，可以对血肿进行准确定位，还可根据血肿密度推测液化程度。颅内大部分血肿是低密度或等密度，血肿包膜呈线条状略高密度，若血肿的时间较长，则扫描后会发现包膜钙化［6］。但对于等密度CSDH尤其是双侧血肿者，仍有一定难度，而且容易漏诊，此时用MRI检查，更易显示血肿，较CT更有利于诊断。

3.3手术时机CSDH对人的危害主要在于血肿长期存在引起颅内压增高和局部脑组织受压。因此，目前治疗上基本倾向于出现颅内压增高或脑受压症状时手术，目的是阻断纤溶酶原的作用，防治血肿进一步扩大，解除占位效应，促进脑膨胀。本组1例术后脑膨胀不良，不久出现积液，考虑血肿存在时间太久，压迫脑组织，脑血管功能障碍，以及血肿存在，产生多种化学物质破坏蛛网膜与硬脑膜之间结构完整性，造成脑脊液渗出形成积液。故应强调早期手术治疗。

3.4手术方式CSDH的手术方法有三种：颅骨钻孔冲洗或引流、骨瓣成形术和内镜下分隔型血肿清除术。其中，钻孔冲洗引流术是最经典、较安全的一种手术方式，虽然也取得较好的疗效，术后仍存在复发，复发多见于老年、病程长、血肿大、包膜厚者。骨瓣成形术对固态血肿和内膜较厚的血肿较为适用，但骨瓣开颅损伤较大，出血偏多，又需行全麻插管，都将增加手术困难及风险。内镜下分隔型血肿清除术需一定的设备和技术要求，基层医院目前难以开展，不易推广。与上述手术方法相比，本院采用局麻下行直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿，术后小骨窗回纳，具有以下优点：（1）采用局麻，避免了全麻插管给老年患者呼吸循环功能带来的影响，并减少了医疗费用；（2）行直切口开小骨窗治疗，切口小、恢复快，对老年患者损伤小、手术瘢痕小，容易被患者接受，易推广；（3）无需复杂的仪器设备，操作简便、手术时间短，尤其适宜血肿液化不完全患者；（4）小骨窗下，血肿腔相对暴露充分，便于止血、冲洗；术中可较大程度切除血肿壁层及脏层内包膜，清除血肿腔内沉积物、凝血块，遇钙化包膜亦可一次性切除，冲洗残留的纤维蛋白降解产物，打破血肿形成机理［7］。有相关研究认为，治疗CSDH的关键是彻底清除血肿腔内物质，打破血肿形成机制，降低并发症［8］；（5）小骨窗下，便于放置或调整硬膜下引流管位置，避免了钻孔下盲目插管所带来的损伤，并且间接影响到术后引流效果；（6）术后小骨窗回纳，避免了因去除骨瓣后脑组织因长期压力改变造成的慢性损伤。

3.5注意事项采用直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿应注意以下几点：（1）20例中有3例为外伤性积液演变为血肿病例，故对创伤性硬膜下积液患者应坚持随访，以免漏诊。（2）20例手术切口位置以CT或MRI所示血肿体表投影来确定，取血肿最大层面的体表投影区，近颞肌覆盖处，因肌肉血管丰富，有利于伤口愈合，减少感染。（3）切开头皮过程中，应逐层止血，防止因止血不彻底，血液渗入导致新血肿形成。（4）剪开血肿包膜时应控制内容物流出速度，流出过快，颅内压急骤下降可能导致对侧血肿形成，以及脑组织膨胀过快导致血管损伤后出血，或脑血流突然增加后，脑血管自身调节功能失控引起血管破裂出血［9］。（5）冲洗管不易插入过深，冲洗时不宜用力过猛，由各个方向进行反复冲洗，尽可能将凝血块、积血及纤维蛋白降解产物冲洗干净，直至流出液变清亮，防止复发。（6）为便于引流，可将引流管前端剪3～4个侧孔，置入血肿腔低位，引流管出颅处骨缘应咬成斜面，避免引流管卡压，导致引流不畅和拔管困难。20例中未出现堵管及拔管困难情况。（7）缝合硬膜切口时将引流管置于高位，注入生理盐水排尽气体，防止气颅发生。20例中术后复查头颅CT均可发现颅内少量气体。（8）硬膜缝合完成后，根据硬膜缺损情况，用明胶海绵或免缝人工脑膜贴敷，骨窗回纳，逐层缝合头皮，可防止切口渗液进入血肿腔而导致复发。（9）术后头高脚低位，不应脱水治疗，应积极补充大量液体，以等渗液为主，促进塌陷脑组织膨胀。（10）CSDH好发于老人，老人术后易出现并发症，应注意术后护理，严密观察心肺肾等功能，同时给予营养脑神经、改善脑循环等综合治疗，促进脑功能恢复。（11）术后2～3天复查头颅CT了解血肿残留及脑组织膨隆回位情况，并决定是否拔出引流管，引流管拔出时，应在头皮加缝1针，以防脑脊液漏。

总之，局麻下行直切口开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿病程短，操作方法简便，治愈率高，并发症少，易于推广，是治疗慢性硬膜下血肿的一种有价值的方法。

［1］王忠城.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：442

［2］ Pittock SJ，Moroney JT，Alexander M，et al.Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients.Surg Neurol，2004，61（6）：523

［3］江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学.2版.上海：第二军医大学出版社，2004：123

［4］谭红兵，赵海翔，曾海军.脑外伤所致硬膜下血肿手术治疗分析.中国当代医药，2010，17（33）：180

［5］李联忠，戴建平，赵斌.颅脑MRI诊断与鉴别诊断.北京：人民卫生出版社，2000：1

［6］胡立峰.标准大骨瓣减压治疗特重型颅脑损伤临床分析.实用医技杂志，2010，11（17）：1052

［7］Ito H，Komai T，Yamamoto S.Fibrinolytic enzymein the lining walls of chronic subdural hematomas.J Neurosurg，1978，48：197

［8］ 顾伟红，罗志伟，董建平，等.局麻下开小骨窗治疗慢性硬膜下血肿386例临床分析.云南医药，2008，29（6）：549

［9］王广，刘梦伟，王维兴.慢性硬膜下血肿的微创治疗.承德医学院学报，2004，21（2）：127

*为通讯作者，E-mail:578554183@qq.com