高频机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征患儿的护理体会

赵璠，贺琳晰

（中国医科大学附属盛京医院儿科重症监护病房，沈阳 110004）

·短篇论著·

高频机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征患儿的护理体会

Nursing Experiencein the High Frequency Ventilation Treatmentof Children with Acute Respiratory Distress Syndrome

赵璠，贺琳晰

（中国医科大学附属盛京医院儿科重症监护病房，沈阳 110004）

回顾性分析9例小儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患儿高频振荡机械通气的护理措施。结果7例患儿顺利撤机，救治成功，另2例死亡。认为护理过程中应熟练掌握机械通气的操作规程，随时监测病情，合理有效管理气道，合理使用镇静剂、肌松剂、营养支持及抗生素，这些措施都是ARDS患儿抢救成功的关键。

急性呼吸窘迫综合征；高频振荡；机械通气；护理

机械通气（mechanical ventilation，MV）是用于抢救危重患者不可缺少的一种治疗手段。高频机械通气（high frequency ventilation，HFV）是20世纪六七十年代得到实验和临床验证的通气技术，主要包括高频正压通气、高频喷射通气、高频射流阻断通气和高频振荡通气。高频振荡通气是目前所有高频通气中频率最高的，为15～17 Hz，因在重症急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ARDS）治疗具有一定优势，近年来颇受关注［1］。本研究回顾性分析9例ARDS患儿高频振荡机械通气的护理措施，探讨小儿ARDS患者高频振荡机械通气时的护理方法及效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院儿科重症监护病房（pediatric intensive care unit，PICU）2013年12月至2014年4月收治应用高频震荡机械通气患儿9例，其中男7例，女2例，年龄5个月～6岁，平均年龄24个月。患儿均符合2012年修订的ARDS诊断标准（柏林标准）［2］。原发病主要为麻疹合并重症肺炎及血液病继发肺部感染，均合并ARDS。其中合并气胸4例，合并皮下气肿2例。HFV期间发生气胸1例。7例患儿顺利撤机，改为常频机械通气，后病情好转顺利出院；2例患儿死亡。死亡患儿也由HFV顺利改为常频机械通气，但均为血液病继发肺部感染出现感染性休克，最终因感染过重多脏器功能衰竭而死亡。9例患儿HFV时间为19～97.5 h，平均64.9 h。

1.2 方法

本组患儿均在常频机械通气维持正常氧供需要较高气道压力（一般在平均气道压＞12 cmH2O）时改用高频振荡机械通气。初始参数设定范围是：吸入氧浓度90%～100%，平均气道压28～30 cmH2O，吸呼比1∶2，振幅55～65 cm，频率6～8 Hz。根据患儿病情变化及血气分析变化进行呼吸机参数的调整。

2 护理

2.1 随时监测病情

HFV患儿需要严密监测病情变化，及时给予相应处理。ARDS患者多在发病后24～48 h达到疾病高峰，是患者死亡的高发时间段，因此患儿进入PICU后的24～48 h至关重要［3］。患儿应24 h床旁监护，密切观察呼吸、循环及意识情况，实时监测患儿的心电图、血氧饱和度、血压、心率变化，定时监测血气离子分析、肝肾功能、心肌酶、凝血功能变化，并注意复查床旁胸片，及时评估患儿的脏器功能情况。

2.2 应用动静脉留置针

HFV的ARDS患儿因病情较重，常常存在循环功能障碍，需要频繁采集动脉血来监测血气分析，而且多数患儿需要动态监测有创血压，因此应留置动脉管针以减轻对患儿频繁采集血液的刺激，减轻痛苦，降低交叉感染的风险。同时此类患儿用药较多，静脉输液量较大，需要静脉通路较多，而患儿本身循环较差，为了减少穿刺对患儿的刺激，减轻痛苦，常常进行中心静脉置管。

2.3 气道管理

2.3.1 管路：HFV患儿应在使用高频呼吸机前检查呼吸机管路是否连接正确，加温湿化罐内蒸馏水的量是否在标准刻度范围内，测试管路的密闭性，遵照医嘱设置参数。

2.3.2 体位：HFV患儿的体位很重要，床头抬高20°～30°以减少返流及吸入性肺炎的发生，2 h变动体位1次，可按左侧、右侧、俯卧位顺序进行变换。针对ARDS患儿特殊的生理特点，俯卧位通气在临床应用于辅助治疗ARDS［4］。研究显示［5］，俯卧位通气不仅能显著改善ARDS患儿的氧合状况，且治疗结束后8 h仍能维持较高氧合。现在对应用俯卧位通气最佳时间及持续时间上尚无统一标准，大多根据经验确定，一般俯卧2 h。患儿翻身时应严密观察心率、血压及血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅，防止管道扭曲、脱出和过度牵拉。

2.3.3 吸痰：有效吸痰是清除气道内分泌物的唯一方法，是气道管理中重要的技术之一。当出现呼吸机高压报警时，心电监护提示血氧饱和度下降时，查体可见双肺听诊闻及痰鸣音时以及患者咳嗽有痰时，均应立即吸痰。由于高频振荡通气是在呼吸回路中产生了具有一定振幅和频率的振动压，使肺泡充盈并支持肺泡，避免由于肺部疾病塌陷。因此，在护理过程中应尽量避免呼吸机断开，保持气道的密闭性，故在高频振荡通气患儿治疗过程中应使用密闭式吸痰包。同时吸痰动作应迅速轻柔，每次吸引时间应＜15 s。吸痰过程中应严密观察患儿的生命体征变化及耐受情况，并注意观察痰液性质及量，注意插入吸引管是否有阻力，做好交接班。

2.3.4 气道湿化：气道湿化的目的是保持气道的温湿度，保持气道的生理功能及稀释呼吸道分泌物，有利于痰液的咳出。有效湿化可以避免气道分泌物干燥结痂而阻塞气道，但是也要防止因湿化过度而引起分泌物过多，造成人机对抗［6］。一般呼吸机上均带有加温湿化器，可以调节监控，保证患者吸入有一定温、湿度的气体。调节温度显示35～37℃，使接水瓶垂直位于管路的最低处，及时倾倒冷凝水以避免管路内积水返流。注意随时添加湿化罐内蒸馏水使其处于适宜水位。湿化满意标准为痰液Ⅰ～Ⅱ度。

2.4 合理使用镇静剂及肌松剂

机械通气时部分患儿因不能耐受气管插管及人工吸痰等操作，往往会出现烦躁不安、焦虑、恐惧等表现，故在HFV时常常需静脉给予持续镇静肌松处理。本研究中，9例患儿均应用咪达唑仑联合罗库溴铵持续静脉输液治疗。

2.5 加强基础护理

应用HFV患儿多处于镇静剂和肌松剂联合作用下，因此，口腔分泌物较多、口腔清洁度下降、口腔内微生物增加，易发生口腔感染，加重肺部炎症。因镇静、肌松作用，患儿排尿功能会受到影响，泌尿系感染发生概率明显升高。因此，每天要做好口腔、会阴及皮肤的护理。同时要每日更换气管插管位置，左右口角交替，避免口唇破溃及感染。同时ARDS患儿机体组织处于高分解状态，加强营养支持至关重要。长期营养不良、能量摄入不足会导致患儿免疫功能和抵抗力的下降，因此要尽量保证能量供给，尽可能给予肠内营养支持。

综上所述，与常规机械通气比较，高频振荡通气在改善氧合和防止肺损伤发生方面具有潜在优势，是抢救ARDS危重患儿的一种重要通气方式，合理的呼吸机模式及参数调节是抢救成功的关键环节。优质的护理是提高患儿生存率、改善患儿生存质量的重要手段。对ARDS患儿进行HFV时，有效的综合临床护理可以显著提高患儿的治愈率，减少不良预后的发生。护理过程中病情的随时监测、动静脉留置针的应用、合理有效的气道管理、镇静剂及肌松剂的合理使用、感染的预防、营养的支持及抗生素的合理使用，都是抢救成功的关键，值得在临床中推广应用。

［1］詹庆元.高频振荡通气在治疗急性呼吸窘迫综合征中的地位［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（10）：740-741.

［2］Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin definition［J］.JAMA，2012，307（23）：2526-2533

［3］王建云，胡成平.急性呼吸道窘迫征诊治及护理进展［J］.现代护理，2005，11（2）：98-100.

［4］夏玲华，薛筷明.急性呼吸窘迫综合征在肺灌洗后行俯卧位通气的疗效观察［J］.护理与康复，2008，7（7）：485-486.

［5］李晓岚，高景利，闰秀纵，等.俯卧位机械通气治疗急性呼吸窘迫综合症的研究［J］.疑难病杂志，2008，7（8）：460-462.

［6］刘艳娟.小儿机械通气护理体会［J］.按摩与康复医学，2012，3（10）：96.

（编辑 武玉欣）

R725.6

A

0258-4646（2016）02-0167-02

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.02.017

赵璠（1979-），女，护师，本科.

贺琳晰，E-mail：helx@sj-hospital.org

2015-09-23

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