小儿继发性肠套叠的超声特征

张杰，　刘凌萍，　杨芳，　张号绒，　陈文娟

410007 长沙，湖南省儿童医院特检科



临床研究

小儿继发性肠套叠的超声特征

张杰，刘凌萍，杨芳，张号绒，陈文娟

410007 长沙，湖南省儿童医院特检科

【摘要】目的总结小儿继发性肠套叠的超声表现，为临床治疗方案提供一定的依据。方法2011年1月至2014年1月湖南省儿童医院特检科检查确诊为继发性肠套叠患儿43例，均在术前经超声诊断并行手术病理证实，总结不同原发病的儿童继发性肠套叠的超声表现。结果肠道淋巴瘤6例，肠息肉10例，肠源性囊肿8例，梅克尔憩室7例，克隆恩病3例，阑尾炎2例，过敏性紫癜3例，出血坏死性小肠炎2例，血管脂肪瘤1例，先天性小肠狭窄1例。结论对于小儿继发性肠套叠，超声可以发现及确诊部分原发病，是寻找套叠原因的首选检查方法，且婴儿继发性肠套叠的原发病以肠源性囊肿多见；学龄前儿童及学龄儿童以肠息肉、梅克尔憩室多见，学龄儿童反复肠套患儿需排查肠道淋巴瘤、克隆恩病，新生儿肠套叠需排除先天性小肠狭窄。

【关键词】继发性肠套叠；超声特征；儿童

肠套叠是儿童最常见的急腹症之一，可分为原发性肠套叠和继发性肠套叠。继发性肠套叠是指肠道本身的病变引起的肠道功能紊乱形成套叠，它有自行复位、反复复发、治疗更棘手的特征，如果能提高术前继发性肠套叠的诊断率，则可以尽早发现原发病变，使患儿得到及时的治疗，从而减少患儿反复肠套叠及空气灌肠所带来的痛苦和放射线伤害。本研究拟对术前经超声诊断并行手术病理证实的43例继发性肠套叠行病例资料进行分析，总结不同原发病的肠套叠的超声表现。

1资料与方法

1.1临床资料2011年1月至2014年1月湖南省儿童医院特检科检查确诊为继发性肠套叠患儿43例，其中男25例，女18例；年龄1个月至13岁，2岁以内的18例，占41.9%；临床表现均有腹痛、呕吐、腹部包块，有果酱样血便18例；反复套叠3次以上的13例，占30.2%；行2次手术的1例。

1.2诊断标准参照《实用小儿外科学》中继发性肠套叠的诊断标准[1]。

1.3纳入标准(1)符合继发性肠套叠的诊断标准；(2)年龄1～13岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4排除标准(1)肠道肿瘤；(2)蛔虫性肠梗阻、手术后肠粘连；(3)急性阑尾炎。

1.5检查方法采用GE Vivid-E9彩色多普勒超声仪，用2～5凸阵探头及7～10 MHz线振探头。先用低频探头常规扫查腹部发现肠套叠，再用高频探头重点扫查病灶区域。观察并记录包块的大小、形态、内部回声及血运情况。

2结果

2.1超声诊断结果43例横断面均呈“同心圆”征象，纵切呈“套筒征”，术前均确诊肠套叠。进一步观察套入部头端：(1)6例病变示同心圆包块一端局部肠壁增厚，层次及边界不清，回声减低，呈极低无回声，彩色下可见丰富的血彩(图1，见封三)；有2例同时伴有多处小同心圆征，有2例套头处可见融合的淋巴结声像，回声极低，淋巴结内的结构显示不清(图1，见封三)。(2)2例套头处见多处花瓣放射状分布的低回声肿块(图2，见封三)；2例结节呈周边低回声，中间呈稍强回声区，彩色下可见少许条状血彩(图3，见封三)；6例结节内见细小囊腔，彩色下血彩丰富(图4，见封三)；(3)8例套头探及囊肿(图5，见封三)；(4)3例套入肠管及周围肠管壁肿胀，肠黏膜内不光滑，回声增强(图6，见封三)；(5)7例套头边肠管内可见一稍低回区，彩色下低回声区内可见丰富的血彩(图7，见封三)；(6)2例套叠内可见一管状低回声区(图8，见封三)；(7)2例套头内可见不规则液暗区，套头肠壁增厚，层次欠清(图9，见封三)；(8)3例套入肠壁全层增厚，回声减低，结构层次模糊，伴有腹腔内广泛的肠壁增厚(图10，见封三)。(9)1例套入肠腔内可见的异常强回声；(10)1例除同心圆征外伴肠管内未见明显肠气回声。

2.2手术及病理诊断结果肠道淋巴瘤6例，肠息肉10例，肠源性囊肿8例，梅克尔憩室7例，炎症性肠病3例，阑尾炎2例，出血性坏死性小肠炎2例，过敏性紫癜3例，血管脂肪瘤1例，先天性小肠狭窄1例。23例患儿术前超声检查发现原发病占53%，其中18例准确做出病理学诊断。10例术前超声只诊断肠套叠，但未发现原发病因，其中梅克尔憩室7例。

3讨论

小儿继发性肠套叠很少见，仅为肠套叠的5%，多为2岁以上的儿童[2-3]。小儿继发性肠套叠是由于美克尔憩室、肠重复畸形、肠息肉等原因造成局部肠腔狭窄，作为起始点形成肠套叠，易反复发作[4]。本研究病理结果示肠道淋巴瘤致继发性肠套叠，病理类型以B细胞型非霍奇金淋巴瘤多见，患儿年龄3～13岁，本组超声示腹腔多处肠壁实质非均质性肿块，肠壁不均匀性增厚，肠壁结构层次不清，肠腔狭窄，腹腔内淋巴结融合，回声低，边界清晰，淋巴结结构消失或结构模糊，腹膜后淋巴结肿大，彩色下可见肠壁非均质性肿块可见丰富的血彩(图1)。有文献描述肠道淋巴瘤超声示肠壁明显增厚，回声减低、较均匀，呈环形、马蹄形、半环形。彩色下增厚肠壁可见“血管瘤”样血彩[5]。有文献指出肠道淋巴瘤好发于5岁以上的患儿，且需与回肠炎性肌纤维母细胞瘤和回盲部类癌相鉴别[6]。肠息肉致继发性肠套叠，患儿年龄2～10岁，病理类型有P-J综合征3例，幼年型息肉5例，增生性息肉2例。P-J综合征又称黑色素斑-肠息肉综合征，是以口周皮肤、唇、颊黏膜和指趾末端黑色素沉着及消化道多发息肉为特征的常染色体显性遗传性疾病[7]。本组超声示套入肠腔内见多处花瓣放射状分布的低回声肿块，边界清，内回声不均匀，低回声结节似可见蒂并与肠壁相连(图2)；幼年型息肉(病)的结节内有多发细小囊腔(图4)。二者彩色多普勒血流显像均血供丰富(图2、4)，且部分可见蒂结构；增生性息肉的结节周边低回声，中间呈稍强回声区，彩色下可见少许条状血彩(图3)。

肠源性囊肿致继发性肠套叠，本组超声示套头上可见一囊性暗区，呈类圆形，形态规则，边界清晰，壁薄似肠壁肌层，张力高，彩色下液暗区周边可见条状血彩，液暗区内无血彩(图5)，有1例囊性暗区内充满了细小强光点。但有个别囊肿形态不规则，需要梅克尔憩室和肠壁坏死积液声像相鉴别。

梅克尔憩室致继发性肠套叠，本组患儿年龄在4个月至7岁，反复复发3次以上，空气复位成功后仍有血便，伴有贫血。超声直接诊断率较低，均在空气灌肠后再行复查时诊断。梅克尔憩室是胚胎期卵黄管退化不全所遗留的一种较常见的小肠发育畸形，发病率2%[1，8]。本组超声示套入肠管壁内可见无结构的低回声区(图7)，彩色下低回声区内可见丰富血彩，也有文献提出憩室有异常增多的血流信号[8-9]。

克隆恩病致继发性肠套叠，本组患儿年龄均在5岁以上，体型消瘦，排便习惯时而便秘时而腹泻，肠套叠反复复发10余次，有1例患儿行手术治疗2次，超声直接诊断率低，本组均为空气灌肠后复查时超声显示肠壁节段性均匀性，不对称性增厚，肠壁僵硬，肠壁内膜不光滑，回声增强(图6)，肠腔狭窄，常发生在回肠末端回盲区，彩色下增厚肠壁可见丰富的血彩，这与杭桂芳[10]的报道一致。

因此对于3岁以上反复多次肠套叠的患儿应在套叠复位1周后，进一步观察回盲部及末段回肠情况，寻找诱因，排除梅克尔憩室、克隆恩病，避免漏诊同时需与肠结核相鉴别。

肿大阑尾炎致继发性肠套叠，患儿除了腹痛、呕吐外，伴有发热，无明显便血，年龄在2岁以上，超声示套入肠管内可见管状回声，彩色下管状回声内未见明显血彩(图8)。

出血坏死性小肠炎致继发性肠套叠，均有便血，本组超声示肠壁增厚，肠壁层次不清(图9)，伴有肠管扩张，腹腔积液。

过敏性紫癜致肠套叠，本组患儿5～7岁，有过敏性紫癜病史，均无便血，有明显腹痛，体查时四肢可见紫癜，腹肌紧张。本组超声示套入肠壁肿胀增厚，回声减低，壁内可见蜂窝状细小囊性暗区，肠壁结构模糊，套入肠壁间可见透声差液暗区。彩色下显示水肿增厚的肠壁血管增多、增粗，血流较周围正常肠壁血流丰富(图10)，这与胡原等[11]报道的腹型紫癜的肠壁改变一致。出血坏死性小肠炎与腹型紫癜所致肠套叠，均为肠壁出血坏死型，可通过病史相鉴别，且出血坏死性小肠炎所致套叠患儿年龄偏小。

血管脂肪瘤致肠套叠1例，本组超声示套入肠腔内可见异常强回声区，彩色下可见丰富的血彩，同心圆肿块活动度较大，套入的两层肠管之间可见液体通过。病理结果示小肠浆膜层血管脂肪瘤，肿瘤致肠壁向肠腔突起呈息肉状结构，肠黏膜组织明显水肿最终致套叠。

先天性小肠狭窄致肠套叠1例，本组超声示小肠套叠，小同心圆征，直径约30 mm，套入肠管及周围肠管内肠气少或无。对于新生儿套叠在临床极少见，需警惕。

总之，小儿继发性肠套叠的原因多样，超声检查时可以确诊肠套叠及诊断部分继发性肠套叠根本原因，为临床诊疗提供一定价值的依据。

参考文献

[1]张金哲，潘少川，黄澄如.实用小儿外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2003:740-767.

[2]于兵,姜德云.超声诊断小儿肠套叠的临床意义[J].中国中西医结合儿科学，2015，7(3)：264-265.

[3]Spitz L,Coran AG.小儿外科学图谱.吴晔明，顾松,译.北京：北京大学医学出版社，2009：1339-1368.

[4]王世城,裴广华,李林，等.小儿继发性肠套叠的超声诊断价值[J].天津医药，2012，40(5)：522-523.

[5]张号绒,何静波,陈文娟，等.彩色多普勒超声对儿童原发性肠淋巴瘤的诊断价值[J].医学临床研究，2010，27(4):621-623.

[6]辛悦,贾立群,王晓曼，等.儿童继发性肠套叠的超声表现[J].中华医学超声杂志(电子版)，2011，8(5):1106-1115.

[7]杨斌,雷静,杨亚英，等.黑斑息肉病合并肠套叠1例[J].中国医学影像学杂志，2013，21(9)：659-660.

[8]陈文娟,张雪华,段星星，等.儿童美克尔憩室超声检查61例[J].临床小儿外科杂志，2014，13(3)：208-210.

[9]Baldisserotto M，Maffazzoni DR，Dora MD.Sonographic findings of Meckel′s diverticulitis in children[J].AJR Am J Roentgenol，2003，180(2):425-428.

[10]杭桂芳.彩色多普勒超声对克罗恩病的诊断价值[J].中国临床新医学，2009，2(12)：1300-1301.

[11]胡原,何静波,陈文娟，等.高频超声和彩色多普勒超声在诊断腹型过敏性紫癜中的价值[J].中国超声诊断杂志，2006，7(4):269-271.

(本文编辑：刘颖)

Sonographic features of children with secondary intussusception

ZHANGJie，LIULingping，YANGFang，ZHANGHaorong，CHENWenjuan.

HunanChildren′sHospital，Changsha410007，China.

【Abstract】ObjectiveTo summarize the sonographic findings of children with secondary intussusception and provide a basis for clinical treatment.MethodsThe sonographic features generated by the causes in 43 cases of secondary intussusceptions in children in Hunan Children′s Hospital from January 2011 to January 2014 were retrospectively analysed and summarized,which were diagnosed by preoperative ultrasound and confirmed by surgery and pathology.ResultsIntestinal lymphoma was found in 6 cases,and there were 10 cases of colon polyps and 8 cases of enterogenous cyst;the Meckler′s diverticulum was found in 7 cases,and there were 3 cases of Crohn′s disease,2 cases of appendicitis and 3 cases of allergic purpura;small hemorrhage necrotizing enteritis was found in 2 cases,blood vessel lipoma in 1 case,congenital intestinal stenosis in 1 case.ConclusionFor children with secondary intussusception,ultrasound can be used to confirm part of the primary disease,which could be the best option for detecting the cause of intussusception.In infants with secondary intussusception,often the primary disease is enterogenous cyst;in preschool children and school-age children,intestinal polyps and Merkel diverticulum are common;school-age children and children with recurrent intussusception need to be checked for the intestinal lymphoma and Crohn′s disease while congenital intestinal stenosis should be ruled out in intestinal stenosis.

【Keywords】Secondary intussusception;Ultrasonographic features；Children

作者简介：张杰(1984-)，女，医学硕士，医师。研究方向：小儿疾病的超声检查通讯作者：陈文娟，E-mail：zhangjieyisheng888@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.019

【中图分类号】R726

【文献标识码】A

【文章编号】1674-3865(2016)02-0182-03

(收稿日期：2015-08-03)