右心衰竭三尖瓣返流伴肺动脉高压患者行redo手术的临床分析

任毅行，谷天祥

（中国医科大学附属第一医院心脏外科，沈阳 110001）

右心衰竭三尖瓣返流伴肺动脉高压患者行redo手术的临床分析

任毅行，谷天祥

（中国医科大学附属第一医院心脏外科，沈阳 110001）

总结二尖瓣手术后三尖瓣返流合并右心衰竭及肺动脉高压的15例患者行三尖瓣redo手术的治疗效果及经验。合并肺动脉高压右心功能不全的三尖瓣redo手术目前是心脏外科领域的治疗难点之一，患者预后取决于严格的术前调整、术中手术策略以及术后心脏整体功能的评估和管理。

肺动脉高压；右心衰竭；三尖瓣返流；redo手术

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慢性二尖瓣病变患者因病史时间较长，常合并肺动脉高压及三尖瓣返流。中度以上的三尖瓣返流在首次手术中常连同二尖瓣一并处理，有研究表明，病变程度较轻的三尖瓣返流通常在二尖瓣手术之后能够维持正常功能而无需手术处理［1］，但其中一部分患者在首次手术后三尖瓣会继续发展为中重度返流［2］，少数患者甚至发展成为严重右心衰竭［3］。此类患者临床发病率虽然较低，但行redo手术（再次手术）处理三尖瓣风险极高，手术策略的选择、术后心功能的调整仍然是决定患者预后的关键。

1　　材料与方法

1.1临床资料

收集2013年1月至2015年9月于我院行三尖瓣redo手术患者的资料，共15例，其中男5例，女10例，平均年龄52.3（43.0～70.0）岁。15患者中，12例一次手术为二尖瓣机械瓣膜置换，3例一次手术为二尖瓣闭式扩张，二次手术为二尖瓣机械瓣膜置换。15例患者术前均为房颤心律，并伴有不同程度的体循环淤血症状（下肢浮肿、肝脾肿大、腹水、颈静脉怒张等）。心功能Ⅲ级8例，Ⅳ级7例。

术前常规心脏彩色超声心动图评估心功能及肺动脉高压程度，超声示三尖瓣均有中度或重度关闭不全，右心室明显增大。1例肺动脉压力超过70 mmHg的患者行心导管检查以明确肺动脉压力（为75 mmHg）。术前给予利尿治疗，术前3 d停用华法林，改用低分子肝素替代，术前1 d给予肌注维生素K1及输注血浆，将凝血酶原时间降至正常。

1.2手术方法

所有病例采用静脉吸入复合麻醉，开胸前全身肝素化，采用股动静脉插管股股转流。摆锯劈开胸骨，锐性分离心包粘连，再于上腔静脉插管，建立体外循环。手术在浅低温体外循环并行心脏跳动下进行，切开右心房显露三尖瓣，双头针带垫片U字将瓣叶折叠缝入瓣环，缝合约11～14针后植入瓣膜，检查瓣叶开闭，排气后缝合右心房。若停机困难，则术中置入主动脉内球囊反搏或体外膜肺氧合辅助循环。留置心外膜起搏导线后，止血关胸。

2　　结果

术前利尿效果根据下肢浮肿消失、腹水消退及症状改善程度进行综合评估，凝血酶原时间控制在13.4（12～15.5）s。平均手术时间239.8（201.0～277.0）min，平均体外循环时间74.4（51.0～125.0）min。术中无心脏破裂发生，4例行生物瓣膜置换，11例行机械瓣膜置换。术后所有病例采用一氧化氮、前列环素、米力农治疗。9例发生低心排出量综合征，4例出现肾功不全，再次开胸探查1例，应用体外膜肺氧合4例，床旁血滤3例，主动脉球囊反搏2例，呼吸机平均通气时间175.2（68.5～803.5）h，ICU平均停留时间196.8（94.0～823.0）h，2例（13.3%）患者治疗期间死亡。

3　　讨论

二尖瓣手术之后三尖瓣再次出现功能或器质性病变的病例，临床上并不少见［4］。首次手术之后仍持续存在的肺动脉高压状态，以及继发于二尖瓣病变不可逆的右心室重构，可能是三尖瓣返流进行性加重的原因［5］。一部分患者可以通过利尿治疗保持病变程度不再进展，但仍有少数病例保守治疗无效，需要再次接受手术［6］。而这些患者往往合并严重的肺动脉高压和右心衰。目前，合并肺动脉高压右心功能不全的三尖瓣redo手术是心脏外科领域的治疗难点之一［7］。患者的预后取决于严格的术前调整、术中手术策略的选择以及术后心脏整体功能的评估和管理。术前应积极给予利尿治疗，水肿消退程度与患者预后存在一定的相关性［8］。本组2例死亡患者术前利尿治疗效果较差，可能与患者术前右心衰竭严重或合并全心衰竭有关，提示术后预后不良。手术粘连是术中操作的难点，特别是心脏与胸骨后的粘连，如处理不当可造成致命性损伤。所有病例开胸前，我们均首先采用股股转流，降低血压，同时降低心室充盈程度，摆动锯开胸过程中无心脏破裂发生。换瓣过程中我们保留瓣膜及瓣下结构，可能对右心室功能的保留及恢复有所帮助。

术后管理上需同时兼顾左心及右心功能，首先维持体循环灌注压，保证微循环灌注，右心衰竭患者应积极预防体循环低血压，因为血压偏低可导致心肌灌注不足，导致血压进一步降低［9］。所以对于严重低心排出量综合征患者，应考虑使用主动脉内球囊反搏或体外膜肺氧合技术支持，保证体循环灌注。对于右心功能的调整，应同时兼顾优化右心前负荷（限制液体量），降低右心后负荷（降肺动脉高压治疗）及增加右心收缩力。此类患者若术后静脉压持续偏高，提示右心充盈压升高，如果盲目扩容可使右心功能进一步受损，我们发现应用吸入一氧化氮及静脉应用前列环素配合鼻饲西地那非在降低肺动脉压力方面取得了一定的疗效。肾上腺素、多巴胺对辅助右心功能具有一定的作用，但并不具有特异性，主要用于维持平均动脉压。磷酸二酯酶抑制剂米力农具有增强右心功能同时增加一氧化氮活性的作用，是治疗右心衰竭的首选药物。SLAUGHTER等［10］报道右心衰竭治疗过程中应使用强心、扩血管或透析等方式使中心静脉压降至15 mmHg以内，进而减低右心室负荷及肝肾淤血症状。我们通过临床治疗发现，如果中心静脉压居高不下，伴随体循环压力降低，提示患者存在重度右心衰或全心衰竭，此类患者预后较差。

合并肺动脉高压右心功能不全的三尖瓣redo手术目前是心脏外科领域的治疗难点之一，只有准确地把握患者病情配以正确的处理方式，才能获得满意的治疗效果。

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（编辑陈姜）

Clinical Analysis of Redo Surgeryin Patientswith Tricuspid Regurgitation，Right Heart Failureand Pulmonary Hypertension

R619

A

0258-4646（2016）08-0754-02

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.08.020

辽宁省自然科学基金（201102292）

任毅行（1988-），男，医师，硕士.

谷天祥，E-mail：fei988@126.com

2015-11-09
网络出版时间：