单孔腹腔镜乙状结肠代阴道成形术治疗先天性无阴道的临床效果分析
2016-01-24殷丽丽王光伟
殷丽丽,杨 清,王光伟
(中国医科大学附属盛京医院第一微创妇科,计划生育病房,沈阳110004)
单孔腹腔镜乙状结肠代阴道成形术治疗先天性无阴道的临床效果分析
殷丽丽,杨清,王光伟
(中国医科大学附属盛京医院第一微创妇科,计划生育病房,沈阳110004)
目的探讨单孔腹腔镜乙状结肠代阴道成形术治疗先天性无阴道的可行性。方法回顾性分析2008年1月至2014年6月中国医科大学附属盛京医院收治的32例先天性无阴道患者的临床资料,其中,行腹腔镜辅助的乙状结肠代阴道成形术19例,行单孔腹腔镜乙状结肠代阴道成形术13例。比较2组的手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后随访情况。结果与腹腔镜辅助的乙状结肠代阴道成形术相比,单孔腹腔镜乙状结肠代阴道成形术的手术时间较短,术中出血量较少。2组术后排气时间无明显差异。乙状结肠吻合口无感染及肠瘘发生。形成的人工阴道无狭窄,且长度满意。术后随访患者对性生活质量满意,单孔腹腔镜手术患者对腹部的外观更为满意。结论单孔腹腔镜乙状结肠代阴道成形术肠吻合过程操作简便,且手术时间短、出血量少,治疗先天性无阴道安全有效。
先天性无阴道;单孔腹腔镜手术;乙状结肠;阴道成形术
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先天性无阴道是双侧副中肾管发育不全或双侧副中肾管尾端发育不良所致,常合并始基子宫或无子宫,发生率约为1/5 000~1/4 000[1]。对先天性无阴道治疗的目的是重建阴道,解决患者的性生活问题。研究[2]发现,乙状结肠代阴道成形术建立的人工阴道在形态和功能上近似正常的阴道。我科自2006年起开展了腹腔镜辅助的乙状结肠代阴道成形术,随后对该术式中乙状结肠吻合的过程进行了改进[3],并在此基础上开展了单孔腹腔镜乙状结肠代阴道成形术。本研究拟通过对单孔腹腔镜及腹腔镜辅助的乙状结肠代阴道成形术的手术参数及术后随访情况进行比较,探讨单孔腹腔镜手术的可行性。
1 材料与方法
1.1临床资料
选择2008年1月至2014年6月中国医科大学附属盛京医院收治的先天性无阴道患者32例,平均年龄22岁(18~29岁),平均体质量56 kg(52~65 kg),平均身高163 cm(156~168 cm)。有原发闭经症状,术前系统检查提示女性体态,双侧乳腺发育正常,外阴发育正常,无阴道开口,肛诊检查提示盆腔空虚,超声检查显示盆腔内可见卵巢影像,未见子宫影像或仅可见始基子宫影像。染色体检查为46,XX。除手术前常规检查外,均行钡灌肠检查,除外肠源性肿瘤,并评估乙状结肠的长度,以便预测肠吻合的难易程度。其中行腹腔镜辅助的乙状结肠代阴道成形术患者(A组)19例,行单孔腹腔镜乙状结肠代阴道成形术患者(B组)13例。
1.2方法
1.2.1术前准备:术前3 d进行肠道准备,术前日清洁洗肠,手术当日预防性应用抗生素。
1.2.2手术方法:
1.2.2.1腹部穿刺点的选择患者采取截石位,头低脚高,采用全身麻醉。A组穿刺点选择经脐及中右下腹部,左下腹部留做后续的辅助切口。B组经脐做长约2 cm的横弧形切口,采用单孔腹腔镜专用的穿刺套管。
1.2.2.2切取移植肠段首先探查乙状结肠的长度、系膜长度、肠系膜的血管分布及盆腔深度。选择乙状结肠距盆底6 cm处作为预切取的乙状结肠远端,游离乙状结肠系膜,保留其肠系膜内对应的血管弓。置入直线型肠切割闭合器,切断并闭合乙状结肠远端。沿乙状结肠远端向近端测量乙状结肠的长度约15 cm作为移植肠段,检查移植肠段的血管弓,保留搏动良好的动脉2~3支,游离肠系膜,切断并闭合乙状结肠移植肠段的近端。
1.2.2.3人工阴道造穴于阴道前庭凹陷处弧形切开表面黏膜,切口长约4~5 cm,延切口分离尿道膀胱与直肠间隙,达膀胱直肠凹陷处的盆底腹膜。于腹腔镜下切开盆底腹膜,充分扩张盆底腹膜至宽度约5 cm,形成人工阴道的腔穴。
1.2.2.4置入抵钉座A组,于左下腹做辅助的横行切口长约4 cm,逐层进腹,经切口将预行肠吻合的乙状结肠近端牵拉出体外,置入肠吻合器的抵钉座,行荷包缝合后送回腹腔内以待肠吻合。然后缝合腹壁的辅助切口。B组,经人工阴道造穴口将待吻合的乙状结肠近端缓慢拉出,置入肠吻合器的抵钉座,行荷包缝合后送回腹腔内以待肠吻合。该步骤成功的关键取决于乙状结肠及肠系膜的长度,结合术前钡灌肠检查及术中评估,只有在长度足够的前提下,才能实现下拉乙状结肠至人工阴道的造穴口外,否则需改行其他术式。
1.2.2.5乙状结肠吻合扩张肛门后经肛门置入圆型吻合器,插入至乙状结肠远端闭合端,在闭合端中心穿出,与乙状结肠近端的抵钉座对合,完成乙状结肠的吻合。
1.2.2.6人工阴道固定将欲做为人工阴道的乙状结肠移植段的远端经人工阴道造穴口拉出,剪开闭合钉,将其与造穴口周围的黏膜间断缝合,形成人工阴道口的外口。然后在腹腔镜下将移植肠段与盆底腹膜切口边缘缝合固定。冲洗、消毒人工阴道的管腔,用凡士林纱布充填。腹腔镜下检查肠管吻合口的血运及张力,检查吻合口周围有无渗漏及出血,如无异常则手术结束。
1.2.3术后随访:术后3个月内,每月随访1次;术后6个月时随访1次;术后1年后每年随访1次。术后1个月随访时,检查人工阴道的宽度,根据宽度选择合适的模具,每晚睡前于阴道内置入模具,早起后取出,以防止阴道外口处瘢痕挛缩。模具的大小根据阴道的宽度改变逐渐调整,一般由小号(直径1.5~2.0 cm)逐渐过渡到大号(直径3.5~4.0 cm)。术后2个月随访时,检查人工阴道的宽度,宽度在2 cm以上者可以尝试进行性生活。若宽度<2 cm,或短期内无性伴侣的,需继续配带模具。术后3个月随访时,检查人工阴道的宽度及深度,检查阴道内分泌物的性状。术后6个月随访时,检查人工阴道的宽度及深度,进行女性性功能量表(FSFI)及自尊量表的问卷调查,比较2组间是否存在差异。术后每年随访时主要是进行人工阴道的检查及问卷调查。
1.3统计学方法
2 结果
2.1手术参数的比较
32例手术均顺利完成,无中转开腹。B组的手术时间[(173.3±17.5)min]较A组[(214.7±49.2)min]明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。A组的平均术中出血量[(115.8±41.0)mL]明显高于B组[(75.0±39.4)mL],差异有统计学意义(P<0.05)。A组的术后排气时间[(57.8±8.4)h]与B组[(56.5±7.2)h]比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
A组1例患者于术后48 h内血红蛋白由术前的133 g/L下降至95 g/L,术后42 h排气时排出柏油样便约200 mL,使用冰盐水加副肾灌肠冲洗后,连续2 d监测血红蛋白无下降趋势,术后7 d排正常软便。B组1例患者在手术即将结束时发现吻合口上方肠管增粗饱满,经肛门冲洗并用内窥镜观察,发现肠管腔内吻合口处有活动性出血,在腹腔镜下结节缝合局部出血点后,内镜下再次观察肠管腔内吻合口处无活动性出血。术后观察患者的生命体征及引流液性状,未发现肠吻合口感染及肠瘘发生。A组有1例患者术后出现腹壁的辅助切口感染,其余患者切口均愈合良好。
2.2术后随访情况
32例患者术后均无失访。术后1~3个月患者阴道内置入模具均顺利,无阴道外口粘连及瘢痕挛缩发生。术后3个月A组人工阴道的平均宽度为(3.1± 0.4)cm,B组为(3.2±0.5)cm,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组人工阴道的平均深度为(11.4± 1.1)cm,B组为(11.6±1.2)cm,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3例患者人工阴道分泌物较干、成块、有异味,其中A组2例,B组1例,复诊时给予清洗消毒并嘱患者定期清洗后改善。其余患者阴道分泌物似正常白带,量适中,无异味。术后6个月内发生便秘症状4例,其中A组3例,B组1例,经调整饮食习惯后便秘症状改善。
随访年限最长6年,未发生人工阴道挛缩及恶变。A组已婚有正常性生活7例,未婚有正常性生活9例;B组已婚有正常性生活4例,未婚有正常性生活7例。对有性生活者进行FSFI的调查,A组平均得分为(25.1±2.3)分,B组为(26.7±3.1)分,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。对2组患者进行自尊量表的调查,B组平均得分[(34.3±1.5)分]明显高于A组[(27.8±3.4)分],2组比较差异有统计学意义(P<0.05),A组得分较低的主要原因是部分患者对左下腹的辅助切口比较在意,而B组患者均对腹壁的切口表示满意。
3 讨论
胚胎时期苗勒管发育异常可导致先天性无阴道合并无子宫或始基子宫,双侧卵巢正常,第二性征发育正常,还可合并泌尿系统或骨骼发育异常[4]。再造一个解剖和生理上接近正常的人工阴道是治疗先天性无阴道的理想方法,常用的方法有非手术治疗和手术治疗[5]。手术治疗的方法有多种,主要有腹膜阴道成形术[6]、回肠或乙状结肠阴道成形术[7]及羊膜阴道成形术[8]等。腹膜阴道成形术取材于盆底腹膜,手术方法简单、创伤小,但术后需长期佩戴模具,顶端薄弱者可能发生盆腔脏器脱出。羊膜阴道成形术取材容易,但术后容易发生挛缩,需长期佩戴模具。
乙状结肠有足够的肠段和丰富的血液供应,形成的人工阴道不挛缩,管腔宽大,可分泌黏液,黏膜皱壁柔软润滑[9],不需要长期佩带模具,患者性生活满意[10]。我院自1979年开始行经腹乙状结肠代阴道成形术[11],自2006年开始进行腹腔镜辅助的乙状结肠代阴道成形术,并在此基础上实现了单孔腹腔镜手术,达到了手术时间短、腹壁美观的效果。乙状结肠肠段应根据乙状结肠、肠系膜的长度及乙状结肠的血管分布选取,本研究组在前期研究[3]中发现可以通过钡灌肠等影像学方法对乙状结肠的长度进行评估,并对肠吻合方法进行了改进,即经人工阴道造穴口完成抵钉座的置入,于腹腔内完成肠管的吻合,此方法降低了腹腔镜下肠吻合术的难度,缩短了手术时间,取代了左下腹的辅助切口,降低了腹壁切口感染的发生率,但乙状结肠及肠系膜过短者不宜采用此方法。Cai等[12]报道了辅助切口感染的病例,原因可能是经辅助切口处理肠管导致感染。该术式的缺点是需要行肠切除及肠吻合,有发生肠吻合口瘘等并发症的风险[13]。
目前,单孔腹腔镜手术逐渐成为微创手术未来的发展趋势[14]。腹腔镜手术的穿刺点越多,切口疝及切口感染的发生率越高,单孔腹腔镜手术不仅降低了切口疝的发生率,还可使腹壁更加美观[15]。本研究组通过改良腹腔镜乙状结肠代阴道成形术中肠吻合的方法,使单孔腹腔镜手术具备了可行性。本研究结果显示,与腹腔镜辅助的乙状结肠代阴道手术相比,单孔腹腔镜手术减少了左下腹的辅助切口,缩短了手术时间,减少了术中出血量,降低了切口感染的发生率。通过术后随访,发现人工阴道长度及宽度、性生活质量均达到了手术的预期目的。患者没有因为自身的缺陷而感到自卑,相对美观的腹部外观更增强了患者的自信心。综上所述,单孔腹腔镜乙状结肠代阴道成形术治疗先天性无阴道
是有效可行的。
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(编辑王又冬)
Clinical performance of Single-incision Laparoscopic Sigmoid Colon Vaginoplasty in Women with Congenital Absence of Vagina
YIN Lili,YANG Qing,WANG Guangwei
(Department of 1st Minimally Invasive Gynecology&Birth-control Ward,Shengjing Hospital,China MedicalUniversity,Shenyang 110004,China)
Objective To explore the feasibility of single-incision laparoscopic sigmoid colon vaginoplasty in women with congenital absence of vagina.Methods Clinical data of thirty-two patients with congenital absence of vagina admitted in Shengjing Hospital of China Medical University between January 2008 and June 2014 was retrospectively analyzed.Nineteen patients underwent laparoscopic assisted sigmoid colon vaginoplasty,and thirteen paitiens underwent single-incision laparoscopic sigmoid colon vaginoplasty.The operation time,intraoperative blood loss,evacuation time and follow up were compared between the two groups.Results In the group of single-incision laparoscopic sigmoid colon vaginoplasty,the operation time was shorter and intraoperative blood loss was less.There was no difference between two groups in evacuation time.There was no infection or leakage of anastomotic stoma of sigmoid colon,and no postoperative stenosis of the neovagina and its length was satisfied.Patients were satisfied with the quality of sexual life after the surgery.Patients underwent single-incision laparoscopic sigmoid colon vaginoplasty were all satisfied with the appearance of abdomen.Conclusion The single-incision laparoscopic sigmoid colon vaginoplasty can simplify the procedure of intestinal anastomosis,shorten the operation time,and reduce the intraoperative blood loss.Consequently,the single-incision laparoscopic sigmoid colon vaginoplasty is effective and safe.
congenital absence of vagina;single-incision laparoscopy;sigmoid colon;vaginoplasty
R711.1
A
0258-4646(2016)05-0467-04
10.12007/j.issn.0258-4646.2016.05.022
殷丽丽(1984-),女,医师,硕士.
杨清,E-mail:yangq@sj-hospital.org
2015-05-28
网络出版时间: