成批大面积烧伤合并烟雾吸入性肺损伤的救治分析

孙亚楠，刘晓虹，孙　树

（中国医科大学附属第一医院普通外科，烧伤科，沈阳110001）

成批大面积烧伤合并烟雾吸入性肺损伤的救治分析

孙亚楠，刘晓虹，孙树

（中国医科大学附属第一医院普通外科，烧伤科，沈阳110001）

目的总结成批大面积烧伤合并烟雾吸入性肺损伤的早期救治经验，为进一步提高临床早期救治成功率提供参考。方法选择2014年11月至12月我科参与救治的因矿井爆炸所致大面积烧伤合并烟雾吸入性肺损伤患者32例，对其早期救治、分流及预后情况（伤后1个月）进行分析。结果32例患者中，2例在休克期因呼吸衰竭死亡。休克期后（伤后第3日）对患者进行分流，19例就地治疗，11例病情相对稳定者分流至附近医院。1个月后随访结果显示：就地治疗重患死亡2例，其余28例患者伤后1个月内均存活。结论除早期积极抗休克、气管切开、抗感染、创面切痂植皮手术及营养支持外，在抗休克治疗结束后，及时分流伤情允许的患者至有救治条件的附近医院，是此次救治成批大面积烧伤合并烟雾吸入性肺损伤获得成功的关键。

成批烧伤；大面积烧伤；烟雾吸入性急性肺损伤；分流；灾难医学

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成批大面积烧伤合并烟雾吸入性急性肺损伤（smoke inhalation acute lung injury，SIALI）常见于火灾、矿井爆炸等灾难性事故，具有伤员多、病情重、死亡率高等特点，如何提高早期救治成功率是临床医生关注的热点。本研究拟对我科参与救治的32例大面积烧伤合并SIALI患者的早期救治、分流及随访结果进行总结分析，旨在探讨突发灾难事故早期救治的经验及教训，提高临床救治水平。

1　材料与方法

1.1临床资料

2014年11月至12月我科参与救治大面积烧伤合并SIALI患者32例，均为男性，年龄25～53岁，平均42.7岁。致伤原因均为矿井爆炸引起的火焰烧伤及热烟雾颗粒吸入。烧伤总面积（total body surface area，TBSA）32%～90%，Ⅲ度TBSA 10%～35%。该批患者在爆炸发生后于井下密闭空间里停留0.5～1.0 h后升井，吸入大量热烟雾粉尘，伤后2～3 h陆续转入当地医院，就诊时均声音嘶哑，鼻毛烧伤及呼吸频率加快（25～30次/min），提示存在SIALI，均紧急行气管切开后行纤支镜检查进行伤情分度：重度23例，中度7例，轻度2例。合并颅脑外伤1例，肋骨骨折及血气胸2例，糖尿病1例，高血压病2例。

吸入性损伤诊断及分度标准［1-2］：燃烧现场相对封闭；呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。临床上可分为：轻度，以位于鼻腔、口腔及咽部的损伤为主；中度，损伤部位主要是喉及气管隆突以上呼吸道；重度，病变累及各级支气管，甚至可达肺泡。

1.2治疗方法

1.2.1伤后气管切开及呼吸机使用：对32例患者均紧急行气管切开，并采用间断/持续呼吸机机械通气，持续气道湿化，人工鼻覆盖气切口，定期上翻身床，鼓励患者咳嗽排痰，镇静患者定期纤支镜吸痰。

1.2.2早期抗休克：参照国内常用晶胶体公式短期内快速补液［3］，晶体以平衡盐为主，胶体以血浆为主。调整补液速度，将患者尿量控制在70～100 mL/h，心率100～120次/min，监测指脉氧变化，同时碱化尿液，适当利尿，保护肾脏，稳定心功能，必要时应用西地兰等强心药。

1.2.3创面治疗：早期快速清除创面，注意清除口鼻积存的粉尘烟雾颗粒，创面外涂磺胺嘧啶银，四肢及前胸切开减张，无菌敷料缝合减张口，休克期度过后积极行四肢深度创面切痂，自体微粒皮加脱细胞真皮组织覆盖术，残余创面待其自行脱痂，后期植皮封闭创面。

1.2.4抗感染治疗：早期应用广谱强效抗生素美罗培南，后期根据病情个体化应用抗生素。

1.2.5营养支持：入院后即给予留置胃管，胃液潜血阳性患者予以止血药物，无活动性出血者早期持续肠道泵入营养液，刺激胃肠道功能的恢复。

1.3分流方案

因突增的成批重症烧伤患者远远超出当地医院烧伤科的救治能力，故安全快速地分流成为本次救治的关键。抗休克治疗结束后，对存活的30例患者病情重新进行评估，于伤后第3天，对状态较好的11例患者予以分流，转运至附近上级医院。

2　结果

2.1伤后1个月未分流患者转归

32例伤者中，2例于休克期内死亡，休克期后，对存活的30名患者进行分流：留守患者共19例，其中重症病房14例，烧伤科普通病房5例。伤后1个月随访显示：14例重症患者中，死亡2例，好转8例，治愈4例，治愈率28.6%；5例非重症留守患者中，好转3例，治愈2例，治愈率40%。见表1。

表1　伤后1个月19例留守患者情况Tab.1 Nineteen bad sufferers after injured in a month

2.2伤后1个月分流患者转归

11例病情相对较轻患者分流至2家具有烧伤专业治疗水平的医院，其中1例在转入上级医院后行全身CT扫描时发现合并肋骨骨折及血气胸，遂转入重症病房。伤后1个月随访显示：11例分流患者均成活，转入重症病房的1例患者病情好转，拔除胸腔闭式引流后转入普通病房；10例非重症患者，治愈3例，治愈率30%，好转7例。

3　讨论

此次救治的成批大面积烧伤合并SIALI由矿井爆炸所致，伤情危重，进展迅速，伤者主要是30～50岁的中青年，伤后于高热密闭空间内停留半小时以上，伤后2 h由矿区转运至当地医院，入院后均行紧急气管切开术。由于吸入性热烟雾对呼吸道的持续损伤，患者均存在声音嘶哑、呼吸频率加快等症状，由于合并急性呼吸窘迫综合征、休克、感染等，增加了治疗难度，其中2例未能度过休克期。休克期后死亡2例：1例重度吸入性肺损伤患者于伤后第10天因坏死脱落物阻塞致呼吸道梗阻，纤支镜下紧急行气管异物取出术，于伤后第3周继发多脏器功能衰竭死亡；另1例重度SIALI患者伤后无尿，持续予以CRRT血液净化治疗，于伤后第4周因肾衰死亡。因此，探讨如何高效有序地救治成批烧伤合并SIALI，提高其早期救治成功率具有显著的临床意义［4-5］。

大面积烧伤的临床救治涉及早期抗休克复苏、吸入性肺损伤治疗、创面处理、抗感染等综合治疗。治疗中应注意：（1）适当增加补液量，尤其是胶体。由于该批患者均存在延迟复苏史，要满足纠正烧伤后的低血容量性休克，还需考虑到肺吸入性损伤后对液体负荷能力下降，因此早期予以加大血浆输入量［6］。（2）由于吸入性肺损伤热应激引起呼吸道黏膜受损，上皮细胞脱落导致气道产生大量分泌物，因此早期予以气管切开，开放气道，重者机械通气。本研究中，伤后1个月，9例患者拔除气管套管，13例试脱机成功，5例间断上机，1例持续机械通气。需要警惕的是，该批患者中有1例于伤后第10天发生气管黏膜脱落导致窒息，继之合并脑水肿，于伤后第3周死亡。因此，吸入性肺损伤患者在伤后中晚期仍需重视纤维支气管镜的应用，定期进行直视下吸痰，灌洗气道，清除异物，必要时还可以吸取分泌物行细菌培养以指导用药［7］。（3）休克期平稳度过后，根据患者耐受能力、烧伤深度及面积，分期分批对患者进行切削痂自体微粒皮大张异种异体皮覆盖术，降低感染及毒素吸收风险［8］。（4）除创面因素外，本组患者均合并SIALI并行气管切开，早期应用广谱强效抗生素美罗培南，伤后1～2周根据病情与细菌培养结果个体化更换抗生素，同时应用血必净预防脓毒血症。另外，患者提倡早期使用翻身床，并逐渐延长俯卧位时间，有助于肺底及背侧肺泡膨胀，亦有体位引流的效果［9］，患者中无脓毒症死亡案例，为后续治疗奠定了良好基础。

经过积极救治，对休克期后仍存活的30例患者，救援专家组确定了分流方案。院外分流：（1）分流时机为伤后第3天，患者度过休克期；（2）分流伤员选择方面，首先重新评估伤情，最终确定院外分流11例，其中7例合并中度SIALI，另外4例合并重度SIALI，但生命体征平稳，且TBSA在50%以下，Ⅲ度烧伤面积15%以下。（3）分流方向及准备方面，在确定具有烧伤专科的2家省级医院为接受单位后，派出2～3名医生前往矿区医院熟悉伤员病情，保障接收医疗工作顺利开展。（4）伤员转运方面，每台救护车内均配备1名医生及2名护士，移动呼吸机，充足液体量，交管部门配合下，保障了患者的成功转运。院内分流：留守的19例患者中，14例机械通气者分流于ICU病房，其余5例分流至普通烧伤病房。按照上述方法分流后，救治工作由最初的紧张杂乱转为层次清晰、阶梯式有计划进行，缓解了当地医院人满为患的局面，使得设备、药品、救援队医护人员能够集中救治留守重患［10］，是此次救治成功的关键。

另外，尽早开放胃肠道，实行营养支持；酌情应用激素解除支气管痉挛，减轻肺毛细血管通透性；早期全身检查有无合并其他脏器损伤，并对症治疗；调节机体免疫状态等，亦是早期救治成功不可或缺的。

［1］刘霞.226例大面积烧伤合并吸入性损伤的临床回顾性分析［D］.广东：南方医科大学，2012.

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［9］马莉，王擂，潘文静，等.烧伤患者气管切开术后并发症分析及防治策略［J］.中国实用医药，2016，11（4）：87-88.

［10］查天建，刘小龙，努尔兰，等.成批烧伤合并复合伤的救治分析［J］.中华损伤与修复杂志（电子版），2012，7（4）：372-374.

（编辑王又冬）

Acute Lung Injury after Extensive Burn Merging Smoke Inhalation：Treatment in 32 Cases of Early Stage

SUN Yanan，LIU Xiaohong，SUN Shu
（Department of General Surgery，Burn Ward，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To summarize the treatment experience of extensive burn merging smoke inhalation acute lung injury（SIALI）in 32 early stage cases，and to provide a reference for the further improvement of success rate in early stage.Methods A total of 32 cases of extensive burn merging SIALI resulting from mine explosion that

clinical treatment and triage from November to December in 2014 were enrolled for the study.In addition，the experience of triage and prognosis（after injured in a month）to guide therapy was analyzed.Results Two of the 32 patients died from respiratory failure in shock period，aftershock period（3 days after injured），19 bad sufferers were cured in the local hospital，and the other11 cases in stable condition were triaged to the nearby hospital.1 month follow-up results showed that：patients who

therapy in local hospital，one died from MODS in 3 weeks，one died from kidney failure in 4 weeks.The other 28 patients were alive.Conclusion For these patients who suffering from extensive burn merging SIALI

therapy in early stage，we should not only schedule positive anti-shock，tracheotomy，antibiotics，escharectomy and nutritional support or other treatments，but also face to the challenge of lacking medical resources from too more patients. Thus，we suggest to triage the wounded to nearby hospital after anti-shock treatment，so as to improve the success rate in early stage.

mass burns；extensive burn；smoke inhalation acute lung injury；triage；disaster medicine

R644

A

0258-4646（2016）05-0464-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.05.021

辽宁省临床能力建设项目（青年）（LNCCC-D01-2015）

孙亚楠（1982-），女，主治医师，博士.

孙树，E-mail：sunshu99@sina.com

2016-03-03

网络出版时间：