微创股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折

蔡 俊 顾晓民 谢金兔

微创股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折

蔡 俊 顾晓民 谢金兔

股骨粗隆间骨折；股骨近端髓内钉；内固定

股骨粗隆间骨折是老年患者最常见的髋部骨折，患者通常合并较严重骨质疏松和内科系统疾病，病死率高[1]。目前，保守治疗高龄股骨转子间不稳定型骨折已被舍弃，手术治疗的优点已得到大多数医生的认同，其安全性也大为提高[2]。Gamma钉自问世以来，克服了动力髋螺钉（DHS）内固定创面大、在老年患者特别是不稳定型股骨粗隆间骨折中使用时的抗旋转力差、固定欠牢固等缺点，并通过生物力学研究加以验证，在临床治疗中逐步广泛应用[3]。笔者采用改进的股骨近端髓内钉（PFN-A）对116例高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者进行治疗并随访。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 我院2011年9月—2014年9月不稳定型粉碎性股骨粗隆间骨折患者116例，男51例，女65例；年龄（78～94）岁，平均84.5岁；Evans-Jenson分型[4]：Ⅲ型30例，Ⅵ型56例，V型30例；病因为滑倒伤或车撞伤。纳入标准：（1）年龄＞70岁；（2）合并以下内科疾病1项或多项：高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎或脑血管意外伴有偏瘫患者，不宜长期卧床者；（3）Evans-Jensen分型为不稳定者[4]；（4）合并骨质疏松。

1．2 术前准备 患者入院后行下肢皮牵引，全面检查肺、心、脑、肝、肾功能，注意纠正水电解质及酸碱平衡，并根据相关病史和阳性检查结果请相关科室会诊，积极治疗，血糖控制在7．0～10．0mmol/L，尿糖＜“++”，尿酮体（-），血压控制在160/90mmHg以下，缺铁性贫血者术前3天给予蔗糖铁治疗或适当备血，对有心肺疾病的患者术中及术后进行心电监护。术前均指导患者做下肢功能锻炼和深呼吸，以使患者术后尽快开始康复练习，减少术后并发症。向家属交待手术风险和术后的康复计划，以利于准备和执行。

1．3 手术方法 手术采用连续硬膜外麻醉或全麻。患者仰卧于骨牵引手术床上，C形臂机下闭合复位后消毒铺无菌巾。取股骨大粗隆上方5cm直切口，定位针连接动力系统后透视下选大粗隆顶点的前三分之一和后三分之二交界处进针，开口后向髓腔中插入导针，空心钻开口后，选择合适直径PFN-A主钉插入髓腔，拔出导针，调整瞄准器前倾角约15度，C臂透视机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针，X线正位片确定螺纹导针在股骨头中下三分之一，侧位片在股骨颈的中间，距关节面至少5mm。测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片敲入，锁定刀片，据瞄准器操作拧入远端固定螺钉，装置尾帽。最后关闭切口。

1．4 术后处理 术后继续对症治疗已患合并疾病。合理使用抗生素、蔗糖铁、低分子肝素钠等药物治疗，同时加强术后护理。指导功能训练：第l天开始股四头肌等长收缩练习，第3天连续被动运动机（CPM）伸屈髋、膝练习等，预防控制术后常见的感染、贫血和静脉血栓等并发症。考虑本组患者均为高龄，均合并有骨质疏松症，心肺疾病常见，掌握助步器及腋拐能力不足，患者宜在1～2周后在陪护人员保护下，借助辅助器械进行下地部分负重，直至完全负重。

2结果

2.1 疗效标准 术后6个月Harris评定法[5]分析术后疗效：＞90分为优，80～90分为良，70～79分为中，＜70分为差。

2.2 临床疗效 本组116例，手术时间60～75min，术中出血量100～120mL，术后糖尿病患者延迟拆线，无切口感染。平均住院时间4周，随访时间8～22个月，平均13个月，住院和随访期间无死亡病例，骨折平均愈合时间12周。Harris评定优50例，良53例，可13例，优良率为88.79%。

3讨论

股骨粗隆间骨折是老年人髋部最常见骨折，患者常常合并内科疾病，保守治疗需要长期卧床牵引，容易导致肺部感染、褥疮、下肢静脉血栓、泌尿系统感染、结石，并发髋内翻畸形、髋关节功能受限，病死率较高。因而目前多数学者主张对有条件患者尽早手术治疗，以获得牢固的内固定，利于早期活动，尽早恢复患者肢体功能，减少病死率[6]。

目前股骨粗隆间骨折手术以髓内固定（PFN、Gamma钉）、髓外固定（DHS、股骨近端解剖钢板）及人工髋关节置换为主。DHS属髓外固定系统，能使骨折两端紧密嵌插，同时通过负重或部分负重，产生轴向滑动，保持骨折断端的紧密接触，利于骨折愈合，治疗稳定性粗隆间骨折疗效肯定。但对于不稳定性股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内植定物上应力增大，易产生螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症，其发生率可达6%～9%，对逆粗隆型骨折加压作用可导致骨折段的分离，效果更差，失败率可达24%～56%[7-8，10]。PFN-A继承了Gamma钉及PFN的全部优点，并改正了它们的不足，适用于大多数股骨粗隆间骨折的治疗，特别是不稳定型和逆粗隆型骨折。PFN-A通过打入1枚螺旋刀片，起到了PFN打入股骨颈的2枚螺钉所起的作用，包括1枚承重的髋螺钉和1枚防旋的颈螺钉的作用。PFN-A不需先钻孔，PFN-A螺旋刀片打入时嵌压周围骨质，宽大的表面积和逐渐增加的芯直径确保最大程度的嵌压以及理想的锚合力，对其周围的松质骨造成挤压，使本来较疏松的松质骨变得更加结实、密集，即使在骨质疏松患者也能获得很强的抗切割能力，具备成角稳定性，防止股骨头切割和髋内翻发生。术中无松质骨丢失，出血也较少。另外，由于螺旋刀片可以自动锁定，一旦锁定后，可有效防止螺旋刀片和股骨头旋转。PFN-A的主钉远端还有有锁定螺钉孔，经过这个钉孔可以选择静态或动态锁定[8-11]。人工髋关节置换手术近年应用于股骨粗隆间骨折，经临床研究和应用体会后，目前常做为股骨转子间骨折手术失败后较有效的补救方法[12]。本研究显示，PFN-A对于高龄骨质疏松不稳定股骨粗隆间骨折是一种理想的固定材料，可牢固的固定股骨头和股骨颈，有效防止骨折所致内侧支撑缺失后骨质吸收导致的塌陷，内翻畸形和内固定物切割出股骨头等并发症。

我们在具体应用中还体会到PFN-A治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折应注意以下几点：（1）术前仔细阅片，确定骨折分型、髓腔大小、骨折端骨质疏松情况，决定髓内钉长短、粗细。（2）术前牵引非常重要，既可以减轻疼痛，又利于骨折复位。便于手术操作，节省手术时间，减少出血。（3）置入主钉时用瞄准器把持徒手插入，避免暴力捶击，以免大粗隆外侧皮质裂开，并防止骨折端移位。（4）螺旋刀片透视下应位于股骨颈中央偏下偏后方，但无需紧靠股骨距，以防止刀片打入困难，骨折移位。

微创是一种理念，不仅指手术切口大小，还包含术中减少每一步骤的创伤。PFN-A适用于高龄骨质疏松性不稳定型型股骨粗隆间骨折，能获得良好固定，创伤小，并发症少，术后恢复快，是一种安全有效的治疗。

［1］（美）布朗主编.王学谦主译.创伤骨科学（翻译版上下卷）［M］.天津：天津科技翻译出版公司，2007：49，1747-1748.

［2］程立明，李健.80岁以上高龄髋部骨折的手术治疗：附85例临床分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2002，17（5）：379-381.

［3］Banan H，Al-Sabti A，Jimulia T，et al.The treatment of unstable extracapsular hip fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail（PFN）-our first 60 cases［J］.Injury，2002，33（5）：401-405.

［4］Jensen JS.Classification of trochanteric fracture［J］.Acta Orthop Scand，1980，51（5）：803-810.

［5］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end result study using a new method of result evaluation ［J］.J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.

［6］ Little NJ，Verma V，Femando C，et al.A prospective trial comparing the Holland nail with the dynamic hip screw in the treatment of inter trochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg（Br），2008，90（8）：1073-1078.

［7］Simpson AH，Varty K，Ddodd CA.Sliding hip screws：modes of failure［J］.Injury，1989，20（4）：227-231.

［8］王昌兴，姜涛，沈建国，等.人工股骨头置换与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究［J］.中华创伤杂志，2009，25（5）：418-421.

［9］Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The A0/ASIF proximal femoral nail antirotation（PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］.J Orthop Trauma，2008，22（10）：731-736.

［10］胡钟旭，杜恒胜，李东卿，等.Gamma3钉与DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床比较［J］.实用骨科杂志，2013，19 （9）：784-787.

［11］Simmermacher Rk，Lj ungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation（PFNA）in daily practice：results of a multicentre clinical study［J］.Injury，2008，39（8）：932.

［12］Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unatabie intertrochanteric fractures［J］.Int Orthop，2002，26（4）：233-237.

（收稿：2015-05-08 修回：2015-08-07）

杭州师范大学附属医院骨科（杭州 310005）

蔡俊，Tel：13516854940