332例骨关节结核的临床特点分析

马俊 肖和平 尹洪云



·论著·

332例骨关节结核的临床特点分析

马俊 肖和平 尹洪云

目的 分析骨关节结核的临床特点。方法 选取上海市肺科医院2013年1—12月收治的骨关节结核患者作为研究对象，共332例。收集并分析研究对象的人口学特征、临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果,以及骨关节结核的诊断和类型。结果 332例患者中，男208例(62.7%)、女124例(37.3%)，平均年龄(47.51±17.64)岁。初治患者224例，占67.5%；复治患者108例，占32.5%。发热74例(22.2%)，局部疼痛280例(84.3%)，功能受限160例(48.2%)，局部肿胀99例(29.8%)，出现神经根受压症状110例(33.1%)，局部压痛242例(72.9%)。实验室检查结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阳性228例(68.7%)，结核抗体阳性80例(24.1%)，血红细胞沉降率(ESR)升高266例(80.1%)，C反应蛋白(CRP)升高212例(63.9%)。影像学所见呈骨质破坏合并脓肿形成者197例(59.3%)。主要诊断为脊柱结核248例(74.7%)，其中，腰椎结核168例(50.6%)，胸椎结核80例(24.1%)，骶髂关节结核16例(4.8%)；胸骨结核14例(4.2%)，多发骨关节结核32例(9.6%)。骨关节结核合并血行播散性肺结核38例(11.4%)，合并继发性肺结核78例(23.5%)，合并其他肺外结核54例(16.3%)。结论 骨关节结核发病部位以脊柱结核为主，临床表现为局部疼痛及压痛、ESR增快、CRP升高、T-SPOT.TB阳性；联合磁共振等影像学检查有助于诊断，骨质破坏合并脓肿形成是诊断骨关节结核的重要依据，合并肺结核及其他肺外结核是诊断骨关节结核的重要线索。

结核，骨关节； 病理状态，体征和症状； 诊断

结核病是一种严重危害人类健康的慢性传染性疾病，可累及全身几乎所有的器官和组织。骨关节结核患者约占结核病患者总数的5%～10%[1]，骨关节结核潜伏期长、早期症状不典型，早期诊断困难。而结核病专科医生诊断骨关节结核更为困难。故应大力开展针对骨关节结核的研究，寻找其临床特点，以提高结核病专科医生诊断骨关节结核的水平，改善患者预后，降低致残率。

对象和方法

1.对象：选取上海市肺科医院2013年1—12月收治的骨关节结核患者作为研究对象，共332例。

2.诊断标准：(1)骨关节结核诊断标准：①病理学诊断：标本活检的组织病理结果显示为结核性肉芽肿和干酪样坏死组织；②细菌学诊断：局部脓液抗酸染色涂片或分枝杆菌培养提示阳性。③临床诊断标准：临床表现、影像学等支持结核、排除其他疾病，且诊断性抗结核治疗有效者[2]。(2)肺结核诊断标准：参照中华医学会结核病学分会制定的标准，达到确诊或临床诊断符合肺结核诊断标准[3]。

3.方法：从电子病历数据库中查询，记录下述资料及数据：(1)人口统计学资料：年龄、性别、居住地等；(2)临床表现：全身症状、局部症状、体征；(3)实验室结果：结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)、病理诊断、脓液抗酸杆菌涂片及培养等；(4)影像学资料：主要收集脊椎脊髓、骨关节磁共振检查结果；(5)骨关节结核的诊断及类型：初步诊断、确诊方法(如手术探查、临床综合判断)、确诊依据(包括抗酸染色涂片、组织病理学检查及诊断性治疗有效)等。

4.统计学分析：应用SPSS 17.0统计软件进行分析。对研究对象的基本情况及测定结果进行描述性统计分析。计数资料采用频数和构成比描述，计量资料采用均数±标准差描述。调查对象男女性年龄间差异的比较采用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.基本情况：332例研究对象平均年龄为(47.51±17.64)岁。其中，男208例(62.7%)，平均年龄(47.34±1.72)岁；女124例(37.3%)，平均年龄(47.77±2.38)岁，男女比例1.68∶1，男女性患者年龄之间差异无统计学意义(t=0.15，P=0.879)。华东地区患者276例，占83.1%，其他地区56例，占16.9%。就诊患者中最短病程为2周，最长为10年，中位病程为3.5个月。初治患者224例，占67.5%；复治患者108例，占32.5%。有结核病接触史者141例，占42.5%。手术病理确诊50例，占15.1%，43例在抗结核治疗时间大于1个月后进行手术；临床表现、影像学诊断等支持结核，排除其他疾病，随访过程中诊断性抗结核治疗有效患者282例，占84.9%。

2.临床表现：全身症状主要表现为发热者74例(22.3%)，盗汗乏力6例(1.8%)，无明显全身中毒症状者256例(77.1%)。局部症状中局部疼痛280例(84.3%)，功能受限160例(48.2%)，局部肿胀99例(29.8%)，神经根受压110例(33.1%)，发现皮下包块22例(6.6%)；窦道形成、截瘫、关节强直及畸形共30例(9.0%)，其中复治患者26例。局部症状中最主要的临床体征为局部压痛，共242例(72.9%)。

3.实验室检查：T-SPOT.TB阳性者228例，占68.7%(95%CI值：61.6%～75.7%)；血红细胞沉降率(ESR)>20 mm/1 h者266例，占80.1%(95%CI值：74.0%～86.2%)，平均值为(64.83±30.32)mm/1 h；C反应蛋白(CRP)>7.8 mg/L者212例，占63.9%(95%CI值：56.5%～71.2%)，平均值为(47.93±41.73)mg/L；结核抗体(TB-AB)阳性者80例，占24.1%(95%CI值：32.9%～47.8%)。手术患者50例，组织标本或脓液行抗酸杆菌涂片培养者24例，其中，阳性者6例。

4.影像学检查：332例患者均行病变部位磁共振成像(MRI)检查，呈炎症浸润、骨膜肿胀者20例(6.0%)；呈单纯骨质信号异常者62例(18.7%)；单纯骨质破坏者53例(16.0%)；呈骨质破坏合并脓肿形成者197例(59.3%)。

5.骨关节结核类型：主要诊断为脊柱结核248例(74.7%)，脊柱结核中腰椎结核168例(50.6%，95%CI值：43.0%～58.2%)，胸椎结核80例(24.1%，95%CI值：17.6%～30.6%)。骶髂关节结核16例，占4.8%(95%CI值：1.6%～8.1%)；胸骨结核14例，占4.2%(95%CI值：1.2%～7.3%)；踝关节结核9例，占2.7%(95%CI值：0.2%～5.2%)；趾骨结核4例，占1.2%(95%CI值：-0.5%～2.9%)；其他部位骨结核(包括股骨、锁骨、肋骨等)9例，占2.7%(95%CI值：0.2%～5.2%)；多发骨结核32例，占9.6%(95%CI值：5.2%～14.1%)。

6.合并结核情况：骨关节结核合并活动性肺结核116例，占34.9%；其中合并血行播散性肺结核38例，占11.4%；痰涂片均为阴性，痰培养阳性1例；合并继发性肺结核78例，占23.5%，其中痰涂片阳性6例；合并陈旧性肺结核14例，占4.2%；合并淋巴结结核等其他肺外结核54例，占16.3%。

讨 论

一般认为，骨关节结核好发于儿童与青少年[4]。近10年研究显示，超过2/3的骨关节结核患者年龄超过40岁[5-6]。本研究显示，各年龄段均可发病，以中青年发病者居多。本研究男女比例是1.68∶1，以往一些研究显示，女性患者比例略高[6-7]，而另一些研究则得出相反的结论[8]。

骨关节结核起病多隐匿，临床表现常不典型，大多数患者没有明显的全身中毒症状，本研究中有发热等全身症状患者所占比例与以往文献报道一致[9]。局部疼痛为骨关节结核最突出的首发表现，其次分别表现为功能受限、神经根受压症状和局部肿胀，与国外报道相吻合[10]。究其原因，可能为部分患者骨质破坏合并寒性脓肿形成，压迫周围皮下组织、肌肉、血管及神经[11]，而脊柱结核病变椎体骨质破坏压迫神经根后表现出相对应肢体放射痛及麻木，故局部肿胀及神经根受压症状发生率较高。脊柱及关节结核患者可以查出有肿胀与积液，往往伴有压痛体征，这也符合本研究压痛发生率高的特点。皮下包块往往是脊柱结核流注脓肿直至皮下，较多出现在腰大肌、胸壁、腹股沟等处[11]。窦道形成、截瘫、关节强直及畸形发生率较低，但是复治患者比例较高，提示复治患者预后较差。因此，当出现局部疼痛伴发热、盗汗等结核中毒症状时应及时进行结核相关检查，同时注重对仅有局部疼痛、肿胀、神经根受压症状的患者早期行MRI筛查。

本研究中TB-AB阳性率低于T-SPOT.TB，与李明武等[12]报道的T-SPOT．TB对骨关节结核高特异性结论相符。因此，T-SPOT.TB在骨关节结核诊断上有重要的辅助作用。ESR>20 mm/1 h和CRP>8 mg/L者所占比例较既往报道低，原因可能是部分患者病程较长，部分系手术或抗结核药物治疗大于1个月以上后转入本科室，这些患者ESR及CRP已明显下降甚至达到正常范围。虽然这2项指标不具有特异性，但代表着机体的炎性反应，对于骨关节结核疗效评估、手术时机选择和病灶预后判断具有重要临床意义[13]。

局部组织、脓液抗酸涂片和分枝杆菌培养阳性是目前确诊骨关节结核的金标准。Mousa[14]报道脓液镜检阳性率低于27%，本研究结果与上述报道相近。究其原因，主要有两方面：(1)50例手术患者中有43例为在抗结核治疗1个月以上，抗结核药物的使用抑制了脓液中结核分枝杆菌的活性，影响了涂片及培养的结果；(2)不典型骨关节结核患者缺乏冷脓肿及干酪坏死灶，获得标本难度大。

影像学检查包括X线摄片、CT、MRI检查，是发现和诊断骨关节结核的主要手段。MRI可在矢状面、轴面及冠状面扫描成像。MRI对软组织的分辨率高，脊椎结核症状出现8～10周，MRI即可见患处骨骼内异常的信号，脊柱矢状面T2WI显示椎间盘变窄，其中央高信号横线消失，结合临床资料，对早期诊断有意义。在矢状面显示椎旁脓肿侵入椎管的方位范围、硬膜外受压情况；出现脊髓神经功能障碍时，对截瘫平面的定位更为可靠[15]。本研究患者病变部位MRI检查单纯骨质破坏者占16.0%，呈骨质破坏合并脓肿形成者占59.3%，与文献报道结果接近[16]。MRI在方向成像和组织对比度上的优势，使其在临床上早期诊断骨关节结核中具有重要的参考价值，可为尽早行诊断性抗结核治疗提供重要依据。MRI检查提示骨质破坏合并脓肿形成也是诊断骨关节结核的重要依据之一。

骨关节结核的好发部位是脊柱。本研究结果与以往报道结果相当[1]。究其原因，可能与脊柱的结构有关。静脉窦以及椎体数量多、血运慢，同时脊柱负重大、活动多，易于发生损伤，这些都导致脊柱结核发病率较高。初治患者占67.5%，复治患者占32.5%，与秦世炳等[17]报道结果相当。本研究患者中并未出现膝关节及髋关节结核，而胸骨结核相对较多，与以往报道有所不同，原因可能为：(1)髋关节及膝关节结核以儿童及青少年多见，而本院因专科医院局限，无法收治儿科患者；膝关节结核因位置表浅，多数能在综合性医院通过关节镜检查明确诊断而未能转入本科室进一步诊治；(2)专科医院收治结核性胸膜炎、胸膜结核瘤患者相对较多，其局部脓肿形成后可破坏胸骨，形成胸骨结核。

多发骨关节结核临床上相对少见，Muradali等[18]将多发骨关节结核定义为：由结核分枝杆菌引起的，非相邻的2处或2处以上同时发生的骨和(或)关节病变。本研究多发性骨关节结核发生率为9.6%，高于李亮等[19]报道的3%。原因可能是：(1)我院收治重症结核病患者比例相对较高，故多发性骨关节结核发生率较高；(2)患者对于结核病不重视，治疗不规范造成继发性耐药。对于上述患者有条件者需行分枝杆菌培养，必要时可调整用药方案[20]。

本研究中骨关节结核合并血行播散性肺结核者占11.4%，合并继发性肺结核占23.5%；合并陈旧性肺结核占4.2%，合并其他部位肺外结核患者占16.3%。分析原因，可能是骨关节结核可以出现在原发性结核(肺结核或消化道结核)的活动期，也可发生于静止期甚至痊愈多年后。当结核分枝杆菌经血循环到达骨与关节部位，一部分患者会立刻发病，另一部分在骨关节内潜伏，在机体抵抗力下降后潜伏的结核分枝杆菌活跃增殖而出现临床症状。本研究骨关节结核合并活动性肺结核发生率明显高于既往所报道的小于20%[16]。原因可能是结核病为全身性疾病，在发生骨关节结核病时，可能同时存在其他部位结核病灶，且大多数结核病原发于肺部。胸部影像学检查和痰检相对简便，且对肺结核的诊断有重要指导价值，也是对骨关节结核诊断的有力佐证。专科医院较为重视对骨关节结核患者进行活动性肺结核的筛查与诊断，同时在肺结核患者中注意筛查有无合并骨关节等肺外结核情况，故本研究中骨关节结核合并肺结核发生率较高。因此，在临床发现疑似骨关节结核患者、尤其是重症患者，合并肺结核及其他肺外结核是临床重要的诊断线索。

在收集患者相关资料时还发现，大多数患者是综合性医院骨科通过手术或影像学检查诊断骨结核或骨结核可能后，转入本科行进一步结核相关性检查及诊断性抗结核治疗的。本院缺乏骨科相关专业知识及诊治经验，同时，无法行穿刺或手术来获得骨关节结核局部的脓液或组织标本进行分枝杆菌培养、菌种鉴定和药敏试验，导致部分患者无法早期诊断，而耐药骨关节结核因缺乏药物敏感性试验报告无法进行针对性治疗。

总之，骨关节结核发病部位以脊柱结核为主，起病隐匿，诊断较为困难，但局部疼痛及压痛表现、ESR增快、CRP升高、T-SPOT.TB阳性联合MRI等影像学检查有助于骨关节结核的诊断，骨质破坏合并脓肿形成是诊断骨关节结核的重要依据之一，合并肺结核及其他肺外结核是诊断骨关节结核的重要线索。

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(本文编辑：李敬文)

Clinical features of 332 cases of bone and joint tuberculosis

MAJun,XIAOHe-ping，YINHong-yun.

DepartmentofTuberculosisMedicineShanghaiPulmonaryHospital，ShanghaiKeyLaboratoryofTuberculosis,ShanghaiPulmonaryHospital,Shanghai200433，China

XIAOHe-ping,Email：xiaoheping_sars@163.com

Objective To analyze the clinical features of bone and joint tuberculosis (TB). Methods A total of 332 bone and joint TB cases were selected from Shanghai Pulmonary Hospital between January and December 2013. The characteristics, clinical features, laboratory test results, mageological examination results and types of bone and joint TB of the cases were analyzed. Results Among 332 cases of patients, 208 were male (62.7%) and 124 were female (37.3%), with the average age of (47.51±17.64) years. Naïve patients in 224 cases, accounting for 67.5%; retreatment in 108 cases, accounting for 32.5%. Fever in 74 cases, accounting for 22.2%; local pain in 280 cases, accounting for 84.3%, functional limitation in 160 cases, accounting for 48.2%; local swelling in 99 cases accounting for 29.8%; 110 cases occur peripheral nerve compression symptoms which accounting for 33.1%; local tenderness in 242 cases, accounting for 72. 9%. Laboratory tuberculosis T cell spot test (T-SPOT.TB) positive in 228 cases, accounting for 68.7%; 80 cases of tuberculosis antibody positive, accounting for 24.1%. Erythrocyte sedimentation rates (ESR) elevated in 266 cases, accounting for 80.1%, C-reactive protein (CRP) increased in 212 cases, accounting for 63.9%. Radiographic bone destruction was merged abscess in 197 cases, accounting for 59.3%. The main diagnosis of spinal tuberculosis in 248 cases, accounting for 74.7%, of which 168 cases of spinal tuberculosis, accounting for 50.6%, 80 cases of thoracic tuberculosis, accounting for 24.1%, sacroiliac joint tuberculosis in 16 cases, accounting for 4.8%; sternum tuberculosis in 14 cases, accounting for 4.2%; multiple bone tuberculosis in 32 cases, accounting for 9.6%. Bone and joint tuberculosis with hematogenous disseminated tuberculosis in 38 cases, accounting for 11.4%, with secondary pulmonary tuberculosis in 78 cases, accounting for 23.5%, combined with other extrapulmonary tuberculosis in 54 cases, accounting for 16.3%. Conclusion Of bone and joint TB disease site with spinal TB mainly insidious onset, diagnosis is difficult, but local pain and tenderness performance, ESR faster, CRP increased, T-SPOT.TB positive combined with magnetic resonance imaging and other tips to help diagnose abnormalities of bone and joint TB, bone destruction merger abscess formation is an important basis for the diagnosis of bone and joint TB, pulmonary TB and other extrapulmonary TB is an important clue of bone and joint TB diagnosis.

Tuberculosis, osteoarticular; Pathological conditions, signs and symptoms; Diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.02.011

200433 同济大学附属上海市肺科医院结核病临床中心 上海市结核病(肺)重点实验室

肖和平，Email：xiaoheping_sars@163.com

2015-08-17)