社区卫生服务机构实施基本药物制度对儿童门诊合理用药的影响

周兴爱

社区卫生服务机构实施基本药物制度对儿童门诊合理用药的影响

周兴爱

为了解实施基本药物制度对基层医疗机构门诊儿童处方的影响，促进儿童安全、科学、合理用药，2015年5月作者通过HIS系统（医院管理信息系统）检索和现场随机抽查，对该县19家乡镇社区卫生服务中心（含卫生院）2014年全年儿童门诊处方进行调查，并与实施基本药物制度前2008年儿童处方调查结果比较分析。现报道如下。

1　临床资料

2014年全县社区卫生服务中心配备基本药物品种数据来自年终统计报表；儿童门诊处方数、药物使用品种数据来自HIS系统。同时，在其现场随机抽取＜12岁儿童门诊处方15份/（单位·月），全县全年3420份，参照药品说明书、相关规定及公开发表的文献、书籍等，逐一检查点评，并统计分析每份处方患儿的年龄、性别、疾病诊断、实验室检查、用药种类、用药剂量、用药时间、联合用药和不合理用药等情况。2008年数据来自该县历史资料及相关文献［1］。对全县所有19家社区卫生服务中心随机抽取2008年＜12周岁儿童门诊处方20份（/单位·月），全县全年共4560份，进行合理用药检查和统计分析。

2　结果

2.1一般情况 据2014年年终药品盘点统计报表，19个社区卫生服务中心，配备基本药物品种（不含中药饮片）最多356种，最少187种，平均263种。据HIS系统检索，全县全年社区卫生服务中心门诊处方共计322251份，其中＜12周岁儿童门诊处方38486份（11.94 %）；成人住院病历21份，未检索到儿童住院病历。据统计年报，2008年门诊全人群处方平均费用93.52元，2014年门诊人群处方平均费用49.24元，下降47.35%；其中＜12岁儿童处方均次费用36.15元。

2.2处方平均用药品种情况 联合用药儿童处方为25443份，占被调查处方的66.11%（25443/38486），比2008年的90.13%（4110/4560）下降24.02%，差异有统计学差异（χ2=1093.21，P＜0.005）。单用最多，2药联用其次，与2008年3药联用比较变化非常明显；每份处方平均用药品种数为2.41种，与2008年的2.80种比较下降13.93%。

2.3使用针剂处方情况 ＜12周岁儿童使用针剂处方1975份，占57.75%（1975/3420），比2008年的71.01%（3238/4560）下降18.67%，差异有统计学差异（χ2=151.70，P＜0.05）。其中使用输液1137份，占针剂处方的57.57%（ 1137/1975），比2008年的77.98%（2525/3238）下降26.17 %，差异有统计学差异（χ2=244.52，P＜0.05）；占被调查处方的33.25 % （1137 /3420），比2008年的55.37%（2525/5460）下降39.95%，差异有统计学差异（χ2=385.34，P＜0.005），其中占被调查处方比例最低的卫生院仅27.22%，最高为56.11%。

2.4使用抗菌药物处方情况 使用抗菌药物处方985份（28.80%），与2008年的75.59%下降61.90%，差异有统计学意义（χ2=1732.74，P＜0.05）；其中占被调查处方比例最低卫生院仅25.56%，最高47.22%。所调查处方中，抗菌药物使用频数靠前的主要药物依次为阿莫西林、头孢克洛、阿奇霉素（口服为主），头孢克肟（输液为主），与2008年抗菌药物使用频数排前5位的依次为头孢克洛、阿莫西林、头孢拉定、头孢克肟、阿奇霉素比较，排序略有变化且抗菌素使用种类明显减少。2014年抗菌药物联用、抗菌药物与抗病毒药物联用与2008年比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.5不合理用药处方 不合理用药处方189份，占被调查处方5.53%，与2008年的5.04%比较有所升高，且问题表现有改变。主要存在：同类或同种药品重复使用（尤其同类中成药重复使用更突出）；杀菌药与抑菌药、作用部位类同药、抗生素与活菌制剂、强力镇咳药与祛痰药等药理拮抗药物合用，成人制剂用于儿童，儿童体重计算不准或疏于计算而导致超剂量或剂量不足、用药间隔时间不当或用药时间过长等用药用法错误，抗菌、抗病毒、解热镇痛药和中药制剂联合用药、无指证的联合用药、预防用药等，但与2008年比较，改善明显。

3　讨论

2009年我国推行的国家基本药物制度，其主要目的是为降低费用，保证群众有药可用、用得起药和合理用药。儿童作为一个特殊群体，发病率一直相对较高，临床对儿童用药有更高的要求。相关监测表明，中国儿童药品不良反应发生率是成人的2倍，新生儿甚至达到4倍，中国每年死于不良用药的患者中1/3是儿童［3］。城乡社区卫生服务机构肩负基层首诊重任，但其医务人员专业水平和医疗设施相对薄弱，因此基层儿童用药形势更为严峻。

本次调查显示，该县社区卫生服务机构实施基本药物制度对其减轻儿童医药费用负担成效明显，与政府部门统计、专家调查和群众反映基层医药费用降低情况是一致的［2］。每份儿童门诊处方平均用药品种数比实施基药前的2008年下降13.93%，儿童针剂、输液和抗菌药物使用率分别下降18.67%、39.95 %和61.90%，抗菌药物联用现象明显改善，可见基药制度对基层门诊儿童用药规范效果明显，过度用药现象得到有效遏制。

本资料表明，该县社区卫生服务机构儿童门诊用药虽然较之实施基药前的2008年明显规范，但仍存在一定程度的问题：（1）儿童处方书写不规范现象仍较严重，如缺项、药品名不规范、剂量、规格、单位书写模糊或错误。（2）儿童患者使用针剂和输液频率仍较高。（3）儿童门诊处方多品种、大范围用药现象仍较常见，其中滥用微量元素及维生素等有一定程度存在，滥用抗菌药物有所改善，滥用激素和中药针剂控制成效明显，补药几乎不在处方中出现。（4）抗菌药物使用频率、抗菌药物与抗病毒药物等联合使用频率均较高，尤其诊断为上呼吸道感染的使用抗菌素的比例较高。（5）儿童用药不适宜，如适应证不适宜，用药剂量计算不准确，剂量过高或过低，给药间隔时间过短或过长，剂型或给药途径不适宜。（6）联合用药配伍不当现象仍较严重，如同类药品重复使用，尤其中成药同类使用现象较多，杀菌药与抑菌药、作用部位类同药物、抗生素与活菌制剂、强力镇咳药与祛痰药等药理拮抗药物合用，成人制剂用于儿童，但因中药针剂在基本药物目录和增补目录中得到控制，使用明显减少。建议卫生主管部门要建立健全儿童临床用药综合评价体系，制订完善基层医疗机构儿童用药操作指南和标准处方集。

社区卫生服务机构实施基本药物制度后在儿童诊疗方面的突出问题是儿童药品短缺、儿童疾病诊疗水平下降，潜在该用药物未用的现象，本应在基层诊治的患儿大量被转诊到上级医院就诊。据文献报道，社区卫生服务机构儿童患者一般应占全人群患者的20%［4］，高者甚至达46%［5］，但本次调查儿童处方仅占全人群处方量的11.94%，且无儿童收治住院。据调查，儿童处方每张用药品种均数大幅下降，原因是退烧药、部分丹、散、冲剂已另开医嘱到零售药店或个体诊所配购。究其原因，主要为：（1）退烧药以及以前小儿常用的丹、散、冲剂等均未列入国家基本药品目录，150个省级增补目录中儿童专用药品为零［6］，县级增补目录又需从社保药品目录中遴选，而社保药品目录最初源自以成人为主要对象的职工医保目录，在城乡居民医保实施后未能调整完善，因此县级增补退烧药等儿童用药并不多。（2）儿童用药价格一般相对低廉，部分药企恶性竞争，压低药价中标后消极供药，配送商因儿童用药利润低常以货源不足为借口不予配送，导致儿童基本用药更难保障。（3）社区卫生服务机构在实施基本药物制度的同时实施了绩效工资制度，业务收入不再与医务人员的个人收入相挂钩，加之近年医疗环境恶化，医患矛盾增多，基层临床医师对高热或病情稍重的患儿常以缺药为理由转诊至上级医院。调查发现，输液使用率较低的反而是规模小、条件差的社区卫生服务中心。建议：（1）要建立完善定期调整基本药品目录和社保药品目录机制，多听取基层临床医师意见，适时将基层儿童急需的基本用药纳入目录。（2）要完善并鼓励药企生产儿童用药，包括儿童专用品种、规格、剂型等［7］。（3）要建立完善儿童用药采购和配送机制，扩大儿童用药在集中采购的中标数量和比重，对部分非社保药品目录的儿童急需、常用、安全、疗效肯定的药品，可在限量前提下纳入省级增补或基层医疗机构自选品种。（4）要调整完善基层医疗卫生机构绩效工资制度，改善医疗环境，发挥基层卫技人员工作积极性，发挥基层首诊和双向转诊作用，将能够在基层解决的患病儿童尽量留在基层诊治。

1 周兴爱，叶水福，程桂莲. 某县社区卫生服务机构4560份儿童门诊处方用药分析.中国全科医学，2010，13（1）：110～111.

2 许波，任建萍.基本药物制度在浙江省基层医疗机构实施现状分析.医学与社会，2014，27（3）：60～62.

3 中国药物滥用防治杂志编辑部.聚焦“药物危机”：中国儿童药物临床试验缺乏.中国药物滥用防治杂志，2011，17（2）：124.

4 王利芝.基层儿科临床不合理用药分析.中外医疗，2009，22：125.

5 段文海.广东农村地区国家基本药物合理用药评价指标研究.中国药房，2014，23（28）：2679～2682.

6 杨洁心，杨世民.我国29省基本药物增补目录对比分析.中国执业药师，2013，10（4）：9～16.

7 钱丽萍，马亚娜，张莹，等.我国儿童基本药物政策框架设计.中国药房，2014，25（12）：1060～1062.

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