经皮穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿疗效分析

贺利峰 孙毅

经皮穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿疗效分析

贺利峰 孙毅

目的 比较经皮穿刺置管引流与手术治疗细菌性肝脓肿疗效。方法 回顾性分析2006年1月至2015年6月细菌性肝脓肿145例，按治疗方式分为2组：经皮穿刺置管引流组71例，手术组74例。比较两组治疗成功率、并发症发生率及病死率的差异。结果 经皮穿刺置管引流组成功率88.7%（63/71）；手术组成功率93.2%（69/74）；经皮穿刺置管引流组病死率1.4%（1/71），手术组病死率4.1%（3/74），两组比较差异均无统计学意义（P=0.34，P=0.64）；两组并发症发生率比较：经皮穿刺置管引流组2.8%（2/71）低于手术组13.5%（10/74）（P=0.02）。结论 经皮穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿与手术治疗效果相同，且并发症低，可作为细菌性肝脓肿首选外科治疗方式。

细菌性肝脓肿 经皮穿刺置管引流 疗效

肝脓肿是普外科常见疾病之一，其中以细菌性肝脓肿最常见。随着医学的不断发展，广谱抗生素的使用及医疗技术的进步，经皮穿刺置管引流术已逐步取代传统开腹手术，成为细菌性肝脓肿治疗的首选方式。作者应用经皮穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿71例，疗效满意，报道如下。

1　临床资料

1.1一般材料 2006年1月至2015年6月本院收治细菌性肝脓肿145例，男98例，女47例，男、女比例2.1：1；年龄29～79岁，平均年龄（53.5 + 15.5）岁。其中既往有糖尿病史62例。临床表现：腹痛48例，发热32例，其中19例伴寒战，恶心、呕吐38例。具有典型“腹痛、发热、寒战”三联征40例。145例患者均行B超或腹部CT、肝功能、血常规、凝血等检查，以脓液培养结果确诊。根据治疗方法不同分为经皮穿刺置管引流组71例和手术治疗组74例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义。

1.2方法 145例患者均给予全身营养支持、维持水电解质酸碱平衡、补液等对症支持治疗，并给予广谱抗生素，包括头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类等，选择其中一种抗生素联合奥硝唑进行抗炎治疗。根据具体情况适当补充白蛋白、血浆、谷胱甘肽等治疗。（1）经皮穿刺置管引流术：根据脓肿位置患者取适当体位，选择B超或CT定位，以2%利多卡因局部麻醉后，切开穿刺点皮肤0.3～0.5cm，穿刺针（COOK公司8-10Fr引流套装）经皮经肝穿刺入脓肿内，注射器抽吸见脓液引出，牵拉穿刺管尾端固定线，使穿刺管头弯曲成袢。丝线将引流管与皮肤固定，引流液送细菌培养、药敏试验，外接引流袋。密切观察引流液量及性状，并适当以生理盐水冲洗引流管以防管腔堵塞。根据细菌培养结果应用敏感抗生素。复查腹部B 超1次/2～3d，观察脓腔变化，待无明显引流液引出且脓腔基本消失可拔除穿刺引流管。（2）手术治疗：①开腹肝脓肿引流术：采用右肋缘下斜切口或正中切口，全面探查腹腔，若肝脓肿突出于肝表面，则直接切开脓肿壁，吸净脓液，手指轻柔分离脓肿内分隔，于脓腔内放置适当大小“蘑菇头”引流管，膈下同时放置腹腔引流管；若脓肿部位不确定，则采用先行穿刺确认，再行脓肿清除引流术。一并处理合并肝胆系统其它疾病。②腹腔镜肝脓肿引流术：麻醉成功后建立人工气腹，脐缘下1.0cm切口置入腹腔镜镜头探查，根据脓肿具体位置选择主、副操作孔，分离脓肿周围粘连组织后，使用电凝钩分离脓肿壁，吸引器吸净脓液，必要时可使用生理盐水冲洗脓腔，于脓肿内及膈下各放置引流管。两种术式均于术后2～3d复查腹部B超，并适时拔除引流管。

1.3统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

经皮穿刺置管组71例，成功率88.7%（63/71）。手术组74例，成功率93.2%（69/74），两组比较差异无统计学意义（P=0.34＞0.05）；经皮穿刺置管组1例死亡，手术组3例死亡，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；其中经皮穿刺置管组1例死于败血症，手术组2例为老年人（＞85岁），术后1周出现肺部感染，病情急剧恶化死亡；另1例患者既往有糖尿病、高血压，术后3d深静脉血栓形成并脱落至肺栓塞死亡。两组并发症比较，经皮穿刺置管组并发症发生率2.8%（2/71），手术组并发症发生率13.5%（10/74），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

细菌性肝脓肿是普外科常见的感染性疾病之一，近些年来有上升趋势［1、2］，其起病急、病情重，若不及时行有效治疗，病死率高，文献报道约6%～14%［3］。其致病菌已由肺炎克雷伯菌替代大肠埃希菌，成为亚洲细菌性肝脓肿主要菌种［4］。其治疗主要包括抗生素的应用及外科引流。上世纪60、70年代，细菌性肝脓肿引流主要由开腹手术完成，其创伤大、费用高，同时并发症及病死率均较高。随着外科技术的进步，腹腔镜微创进行细菌性肝脓肿引流已逐渐在各级医院开展，并取得较好的疗效。其后，随着影像学的不断发展，细菌性肝脓肿穿刺引流术逐渐应用。关于如何选择外科引流方式，有报道认为［5］，应根据患者情况选择不同引流方式，但大多数细菌性肝脓肿患者均可行影像定位穿刺引流术。另有报道认为［6］，经皮穿刺置管引流较外科手术治疗细菌性肝脓肿更具优势。作者通过实践认为，经皮穿刺置管引流术适用于：（1） 高龄老年人，或病情危重，无法耐受麻醉及外科手术或风险较大。（2）脓肿位置较深，手术无法探及。（3）诊断不明确，与肝恶性肿瘤无法鉴别，可先行穿刺引流、活检术，明确病变性质，再决定进一步治疗方式。而外科治疗细菌性肝脓肿主要适用于：（1）合并肝胆系统其它疾病，需要一并手术治疗。（2）脓肿位置特殊、影像学定位穿刺风险较大，如尾状叶脓肿。（3）脓肿破溃，出现腹膜炎表现者需急诊手术治疗。（4）影像定位穿刺失败，或穿刺效果不佳。

本资料显示，经皮穿刺置管组与手术治疗组比较，治疗成功率、病死率差异无统计学意义。而经皮穿刺置管引流术并发症发生率较手术治疗低（2.8% VS 13.5%），差异有统计学意义。且其具有操作简单、创伤小、患者痛苦小、费用低、恢复快等优点，尤其是对于重症患者，可在床旁进行操作，简单易行，有效减少危重患者搬运途中风险。

1 Tsai FC， Huang YT， Chang LY， et al. Pyogenic liver abscess as endemic disease . Emerg Infect Dis， 2008， 14（10）：1592～1600.

2 Jepsen P， Vilstrup H， Schonheyder HC， et al. A nationwide study of the incidence and 30-day mortality rate of pyogenic liver abscess in Denmark，1997-2002. Aliment Pharmacol Ther. 2005， 21（10）：1185～1188.

3 Yu sc，Ho ss，Lau WY，el a1.Treatment of pyogenic liver abscess：prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration. Hepatology，2004，39（4）：932～938.

4 Chen C，Tsai SJ，Lee YT，et al.Predictors of mortality in patients with pyogenie liver abscess.Neth J Med.2008，66（5）：196～203.

5 Alvarez PJA.Gonzahz JJ.Baldonedo RF，et al.Clinical course，Treatment and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess.Am J Surg. 2001，181 （2） ：177～186.

6 Okano H.Shirald K.Inoue H，et al.Clinicopathologieal analysis of liver abscess in Japan.Int J Viol Med. 2002，10（5）：627～630.

311201 浙江萧山医院普外科