骨量减少人群脆性骨折风险及其评估技术研究

陈瑞香金肖青

骨量减少人群脆性骨折风险及其评估技术研究

陈瑞香1金肖青2

骨量减少；骨折风险评估技术

世界卫生组织（WHO）1994年提出骨峰值骨密度减低1.0～2.5个标准差为骨量减少诊断参考值[1]。骨量减少是骨质疏松症发病前的一个重要阶段。骨质疏松症最严重的危害就是骨折，然而一项对671例绝经后妇女的前瞻性研究[2]发现，48%的椎体压缩性骨折发生在骨量减少组中。因此，无论是骨量减少还是骨质疏松，骨折的预防非常重要，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）》（以下称《指南》）也提出对于骨量减少高风险人群应进行干预。而如何准确有效地识别骨量减少人群的骨折高风险则是降低骨量减少危害的关键问题。本文将对骨量减少的流行病学、骨折风险以及骨折风险评估技术近年来的研究情况作一综述。

1 骨量减少的流行病学

基于2005—2006年美国全国健康和营养检查调查（the National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）的数据，50岁以上的女性大约一半有骨量减少，而骨质疏松症患者占10%[3]。同样基于NHANES更新的数据透露，65岁以上女性骨量减少的患病率是55%[4]。随着老龄化社会结构的形成和人均寿命的不断延长，骨量减少的发病率呈逐年上升的趋势。据估计，美国目前有1800万低骨量人群和1000万骨质疏松症患者，至2020年骨量减少患病率将超过4700万[5]。我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2006年50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，低骨量者约有2.1亿[6]。骨量减少是临床骨质疏松症发生前的必经阶段，若进展到骨质疏松状态，或引发骨折，则需长期治疗，严重影响患者的生活质量，并且其高致残率、高死亡率和高额的经济负担对患者个人、家庭以及社会都具有极大危害。

2 骨量减少者的骨折风险及防治现状

低骨密度和高骨折风险之间的线性关系将骨量减少个体置于一个骨折风险的中间地带。我们通常认为骨密度和骨骼强度与抗骨折的能力密切相关，健康的骨密度提示一个强健的骨骼和它有力的抗骨折能力，相反，骨密度低下或骨量减少则暗示了潜在的骨折风险。在一个大型的队列研究中，以65岁及以上年龄骨量减少的女性为基线，10年之内髋部骨折和一个主要的骨质疏松性骨折的发生率分别为5%和16%。相应地，在骨量正常的人群中两者的发生率分别为1%和6%，而在骨质疏松患者中，两者的发生率分别为14%和30%[7]。虽然骨量减少女性的骨折风险显著低于骨质疏松患者，但由于骨量减少者占绝经后妇女中大多数，更多的骨折发生在骨量减少妇女中[8]。所以骨量减少这个群体是骨折患者的最大来源，骨量减少者构成了推荐诊断和治疗的问题群体[9]。

椎体骨折是最常见的骨质疏松性骨折，在所有骨折中占70%，五分之一的女性发生有症状或无症状的椎体骨折后一年之内会再次经历椎体骨折。同时，其他一些典型的非椎体骨折风险也会相应增加。骨质疏松性骨折不仅导致高昂的医疗成本，也使得生活质量严重下降，死亡风险增加[10-11]，因此，对中老年人的骨折风险实施有效监测和预报，及早采取预防措施显得尤为必要。这也符合《指南》中对骨质疏松症的初级预防目标，即对尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折。

作为一个庞大的潜在患病人群，骨量减少者常常是最容易被忽视的。由于绝大部分的药物干预都指向骨质疏松症患者甚至已经发生骨折的患者，况且现行的基本医疗保险并不支付骨量减少者药物治疗，因此，几种有效的抗骨质疏松药物被规定用于骨质疏松症人群，而不是骨量减少者这个更庞大的人群，所以绝大多数骨量减少者没有得到有效的药物干预，这就无疑增加了潜在的骨折发生率。依据骨密度（BMD）划分骨量减少和骨质疏松最初只是作为一种诊断方法，而不是治疗阈值，但是在现在的医疗实践中骨密度值常被用于是否给予治疗的门槛，所以到目前为止，临床医生并没有对怎样治疗低骨量者达成共识[12]。但《指南》指出存在以下情况需考虑药物干预：骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值＜-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；即使无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：（1）已发生过脆性骨折；（2）OSTA筛查为“高风险”；（3）FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%（暂借用国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值）。就是说，《指南》已经明确提出对于存在骨折高风险的人群是应该给予药物干预的。因此，准确有效地识别骨折高风险对于骨量减少人群及骨质疏松患者延缓疾病进程及防止发生脆性骨折极具意义。

3 关于骨折风险的评估技术

3.1 骨密度测定 毋庸赘言，骨密度在预测骨折风险上有不可小觑的意义。双能X线吸收法（dualenergy X-ray absorptiometry，DXA）测定骨密度具有精确度和灵敏度高、辐射量低、可成像等优点，主要用于腰椎和股骨近端松质骨骨密度的检测，研究显示髋部及腰椎骨密度均和骨折风险呈线性负相关，骨密度越低，骨折风险越大；髋部骨密度与骨折风险的相关性均强于腰椎骨密度，而髋部骨密度与髋部骨折风险的相关性最强[13]。但是在临床应用中却发现仅仅依靠骨密度测定结果评估骨折风险存在一些不适应性[14]：（1）骨密度不能全面反映骨强度；（2）通过骨密度与骨折风险的相关性预测骨折风险只是一种相对危险，即一种总体风险，不能体现每位个体的绝对风险，即每位患者发生骨折的可能性。而且在一些经济欠发达的地区，可能尚缺乏DXA设备的普及。

3.2 一种推荐使用的评估软件——FRAX 2008年世界卫生组织（WHO）推荐了一种骨折风险评估工具（fracture risk assessent tool，FRAX），为广大医生做临床决策提供了一个新的捷径。FRAX可以计算出患者10年内发生髋部骨折和任何重要的骨质疏松性骨折的概率，因此可以用来评估出哪些患者真正需要进行骨密度测量和进行骨量减少或骨质疏松干预治疗。FRAX提供了骨折风险的定量估计，是一个有用的工具，然而在使用中依然存在一些局限。在FRAX骨折危险评估模式中的临床危险因素中，未涉及到其他一些与骨折关系密切的因素[15]，例如：（1）患者提供数据的真实和准确性可显著影响计算结果的准确性。（2）髋部骨密度是输入变量，可能不能很好地预测其他部位的骨折风险。（3）继发性疾病在个人诊断、严重程度、多重疾病综合及持续时间方面在风险分析中没有权重。（4）体育活动、钙及维生素D水平、烟酒的摄入量和持续时间、类固醇的使用、骨折发生的时间和多重性、平衡—步态障碍、跌倒、骨转换率的高低等临床变量没有考虑进去或者只是做了一个比较差的估计。

3.3 跌倒风险评估技术 跌倒可造成骨折，特别在骨质疏松的人群中，骨折几率大大增加，在老年人中，约90%的髋部骨折由跌倒所致。平衡功能差使老年人跌倒的危险性增加，平衡能力测试可以作为预测跌倒的指标[16]。因此基于平衡能力测试的跌倒风险的识别对预测骨折发生也显得尤为必要。

3.3.1 临床观察及量表评分 临床上通常根据患者的年龄、有无跌倒史、服药史、认知、肢体活动情况及视物情况等自行作出定性评估或危险因子评分等。临床观察法操作简单，无需借助仪器，能够粗略作出一些判断，但是缺乏评定标准，不能定量，且常受主观因素影响，导致评估结果可能出现差异，因此其应用具有较大的局限性。

目前，临床上用于评估平衡能力的量表有Berg平衡量表（berg balance scale，BBS），Tinetti量表（tinettibalance testoftheperformance-oriented assessment of mobility problems，POAMP），活动平衡信心量表（activities-specific balance confidence scale，ABC）以及专门用于预测跌倒风险的Morse跌倒评估量表（morse fall scale，MFS）等[17]。其中BBS量表可以从多方面的功能性任务表现情况评估受试者平衡能力，研究表明，BBS量表具有较高的信度和效度[18]，其得分可作为预测老年人跌倒风险的重要因子[19]。POAMP量表是一个定性测试工具，从平衡功能和步态两方面测试，偏重于评估运动控制功能[20]，也是一个可靠、有效的临床测试方法，可用于筛选老年人跌倒风险和评估神经系统疾病。ABC量表是一个平衡自信调查问卷，适用于对老年人跌倒恐惧的评估。MFS量表则是一个专门用于预测跌倒可能性的量表，得分越高表示跌倒风险越大[21]。

量表法具有操作简便、无需借助仪器等优点。但这些量表均存在一定问题：（1）均起源于国外，问卷及任务设计针对特定生活方式下的人群，应用范围受限；（2）各种量表侧重点不同，偏重于平衡系统的某一功能评估，缺乏综合信息；（3）部分测试条目多，计分复杂，完成评定需较长时间；（4）评分具有主观性，且分数阈值难以界定，并存在天花板效应[22]；（5）评估结果可重复性较差。

3.3.2 仪器设备测试

3.3.2.1 静态平衡测试系统 近年来临床上常采用以色列Sunlight医疗器械公司生产的Tetrax静态平衡测试仪测定站立状态下的姿势稳定性。该系统不仅可以评估站立姿态的稳定性，而且通过不同姿势控制本体感觉、视觉以及前庭觉信息的输入，了解参与平衡功能维持的各系统功能状态，有助于筛查导致平衡障碍或跌倒的相关因素，为提示骨折发生及制定治疗方案提供客观依据。研究[23]显示Tetrax平衡测试系统在老年人中具有较好的重测信度，能够满足老年人平衡功能测试的要求。但是平衡能力是通过多个维度姿势控制而表现出来的[24]，且不同姿势控制体现平衡能力不同的方面[25]，因而单一的姿势控制不能全面客观地反映人体的平衡能力，而且同FRAX一样，该设备对于患者本身的既往病史、个人史、生活情况等其他一些与骨折关系密切的因素未作全面的考虑。

3.3.2.2 步态定量测试技术 与平衡能力相关的另一项测试是基于步态的定量测试。步态是中枢神经系统、外周神经系统、肌肉骨骼系统及感知系统协调工作的结果，被认为反映了平衡系统在运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力[26]。步态定量测试技术如步道、加速度穿戴设备和三维步态分析仪等。目前基于步道测试的研究主要采用美国CIR systems公司研制的GAITRite系统[27-28]。加速度穿戴设备是通过在受试者下肢安装一定数量的加速度传感器，获取步行时关键肢体位置的加速度信号后计算步态时空参数[29]。三维步态分析主要是对受试者摄像，然后通过图像分析，得到数字化重建的三维步态、各关节三维角度变化、速率和时相。步态评估是预防、预测老年人跌倒风险的重要手段[28]。但这些设备技术复杂，价格昂贵，不适于向普通医院和社区推广，无法满足大规模筛查跌倒高风险人群的需要。

对骨量减少人群进行骨折高风险的早期识别并进行积极合理的干预，对于延缓骨量丢失进程及防止骨质疏松症和脆性骨折的发生具有很重要的意义，而准确有效的骨折风险评估技术则极为关键。但目前对骨量减少人群及骨质疏松症患者的骨折风险评估始终处于不够理想的状态，就现有的评估技术来看仍然有以下不足：（1）现有评估技术大多只能在某些方面得出一个粗泛的结论，比如简单的以风险高或者低来概括整体状况；（2）临床上不能全面评估引起骨折的各种危险因素；（3）临床评估中对于多种评估工具得到的结果不能做到有效的综合。因此，希望将来会有敏感性更高又操作方便和易于推广的骨折风险评估技术和工具产生，帮助临床医生早期预警低骨量人群的脆性骨折风险，并有具体的方案指导医生给予骨量减少人群合理规范化的干预和治疗，将骨量减少的潜在危害降至最低。

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（收稿2015-09-18 修回2015-11-06）

浙江省科技厅重点专项（No.2013c03049-2）

1浙江中医药大学第二临床医学院（杭州 310053）；2浙江医院针灸科（杭州 310013）

金肖青，Tel：13357102177；E-mail：zjyyjxq@163.com