牟重临运用小柴胡汤验案举隅

陈 辰 沈 丹 牟重临（指导）

牟重临运用小柴胡汤验案举隅

陈 辰 沈 丹 牟重临（指导）

小柴胡汤；牟重临；临床经验

小柴胡汤出自《伤寒论》，是少阳病的主方、和解 剂的代表方，既可用于外感热病，也可用于内伤杂病，正如唐容川所言：“此方乃达表和里、升清降浊之活剂。人身之表，腠理实营卫之枢机；人身之里，三焦实脏腑之总管。惟少阳内主三焦，外主腠理。论少阳之体，则为相火之气，根于胆腑；论少阳之用，则为清阳之气，寄在胃中……其灵妙有如此者[1]。”因此，无论外感内伤，但凡病机为邪郁少阳，枢机不利者，予小柴胡汤加减每获良效。牟重临老师是浙江省名中医，熟谙经典，博闻强识，对小柴胡汤的应用更是得心应手，颇有心得。笔者有幸侍诊左右，现通过验案将牟重临老师临证运用小柴胡汤经验阐述如下。

1 眩晕

患者杨某，男，27岁，2014年8月14日就诊，头昏半月余，颈项强，平素急躁易怒，烦躁时头昏尤甚，口苦，胃纳欠佳，二便调，夜寐差，舌红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：眩晕，辨证为肝阳上亢，治以疏肝健脾，平肝安神。拟方：柴胡5g，半夏10g，黄芩12g，党参20g，炒白芍12g，生白术15g，茯苓20g，炒枣仁15g，远志10g，葛根、黄芪各30g，蔓荆子8g。进7剂而诸症尽去。

按：患者平素急躁易怒，肝失疏泄，肝郁日久化火，肝火循经上扰而见头昏，肝火扰心则夜寐不安，肝火上炎而见口苦，肝气乘脾，脾失健运则不思饮食。方中柴胡疏肝解郁，黄芩清泄少阳之热，炒白芍养血柔肝，佐以半夏、白术、茯苓、党参、黄芪健脾和胃，炒枣仁、远志安神，葛根、蔓荆子清利头目，诸药合参，枢机得利，则诸症自除。

2 咳嗽

患者薛某，女，54岁，2014年9月2日就诊，1个月前因受凉后出现咳嗽咳痰，西医诊断为“肺炎”住院治疗。现仍有咳嗽咳痰，痰白，伴胸胁不适，口干口苦，乏力，多汗，胃纳一般，二便畅，夜寐安，舌淡红苔薄黄，脉沉。中医诊断：咳嗽，辨证为痰浊阻肺，枢机不利，治以宣肺化痰，和解少阳。拟方：柴胡10g，黄芩12g，半夏、党参、前胡各10g，佛耳草12g，化橘红3g，杏仁10g，茯苓20g，黄芪12g，北沙参15g，麦冬10g，甘草5g。5剂后复诊，患者咳嗽较前减轻，无明显咳痰，仍口干，前方加制玉竹15g，五味子6g，再服5剂而痊愈。

按：患者脉沉，可见邪已入里，但患者无阳明之汗大出、身大热、口大渴、脉洪大，无太阴之腹满而痛、自利，无少阴之脉微细、但欲寐，无厥阴之消渴、气上撞心、心中疼热，为邪入少阳，少阳枢机不利。《圣济总录》云：“若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停积，不能宣行，聚成痰饮”，故见咳嗽咳痰，且伴胸胁不适，口干口苦诸症。咳嗽日久，气阴两虚，故见乏力、多汗。方中柴胡、黄芩直入少阳，清解少阳之邪，疏利三焦，半夏、化橘红、佛耳草化痰止咳，前胡、杏仁、甘草宣肺止咳，茯苓、黄芪、党参温补脾气，培土生金补已虚之肺气，北沙参、麦冬补已伤之津液，组方用药平和，扶正祛邪，痰化咳止。

3 泄泻

患者杨某，女，65岁，2014年8月27日就诊，大便溏薄10余年，每日二三行，行胃镜、肠镜检查均正常，平素忧思多虑，西医诊断为“肠易激综合征”，服“黛力新”后稍缓解。半月前因和家人生气后症状加重，时有便意，大便溏薄，便前无腹痛，纳差，口淡无味，常欲呕，舌淡红苔薄白，脉沉细。中医诊断：泄泻，辨证为肝郁脾虚，治以疏肝解郁，温补脾阳。拟方：柴胡5g，半夏、黄芩各10g，炒党参20g，炒白术15g，茯苓20g，桂枝8g，防风6g，炙甘草5g，黄芪20g，化橘红6g，附子10g，干姜3g，大枣5枚。7剂后复诊，大便成形，胃纳明显好转，原方去附子、干姜，加炒白芍12g，生姜3片继续调理脾胃。

按：患者平素忧思多虑，肝气郁结，肝失疏泄，清阳之气不升，木不疏土，脾失健运，日久而致脾胃虚弱，故见大便溏薄，口淡无味，常欲呕。方中柴胡疏肝解郁，更可生发少阳春气，半夏降逆止呕，化橘红行气健脾，桂枝、附子、干姜温补脾阳，党参、茯苓、白术、黄芪、炙甘草大队补气健脾之药，佐以防风生清止泻，振奋脾阳。正如李东垣所言：以诸风药生发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气升。

4 蛇串疮

患者，管某，女，86岁，2014年8月19日就诊，右下肢外侧疱疹，疼痛，纳差，口苦，口中黏腻，舌红苔黄腻，脉弦数。中医诊断：蛇串疮，辨证为肝胆湿热，治以清热燥湿，疏肝健脾。拟方：柴胡6g，黄芩12g，半夏10g，党参12g，炒栀子6g，化橘红3g，桔梗6g，连翘15g，炒白芍10g，薏苡仁20g，甘草4g，山药30g，枣仁20g，砂仁5g，苍术10g。1天1剂，水煎服。7剂后复诊，患者疼痛减轻，胃纳及口苦均较前好转，夜寐安。前方去枣仁、砂仁，加黄芪15g，再进7剂而愈。

按：患者年老体弱，脾失健运，湿邪内生，湿滞化热，蕴结肝胆，外溢肌肤而成本病，而下肢外侧正是足少阳胆经循行之处。投以柴胡疏肝利胆，更能升阳扶助虚衰之正气，驱邪外出，黄芩苦寒清泻胆腑之郁热，桔梗、栀子、连翘清热解毒，炒白芍缓急止痛，半夏、炒党参、化橘红、米仁、山药、砂仁、苍术燥湿健脾。该证乃属本虚标实之证，故少用清热解毒之剂，防苦寒之品更伤脾胃而留邪，重用燥湿健脾之剂，而达扶正祛邪之目的。对症下药，治病求本，因人而异，方能药到病除。

5 感冒

患者解某，男，80岁，2014年10月22日就诊，感冒5天，畏寒，遇风寒则咳嗽，咳白痰，胸闷，嗳气得舒，入夜后发热、汗出，并有畏寒，晨起口干口苦，口中黏腻，胃纳可，大便干，夜寐安，舌淡红苔白，脉浮弦。中医诊断：感冒，辨证为表证未解，邪犯少阳，治以和解少阳，兼以解表。拟方：柴胡12g，黄芩15g，半夏10g，生晒参2g，炙甘草5g，桂枝6g，生白芍12g，茯苓20g，杏仁10g，化橘红3g，青蒿、槟榔各10g，厚朴花6g。服3剂，诸症悉除。

按：患者畏寒、发热，是太阳表证未解，风寒仍留连于表，胸闷，口干口苦，是邪犯少阳，经气不利，胆热犯胃，本案是典型的半表半里证，故予柴胡桂枝汤表里双解。方中小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，桂枝汤解肌发表，调和营卫，杏仁、化橘红宣肺止咳化痰，槟榔、厚朴花行气宽胸，青蒿除虚热。仅服3剂却效如桴鼓。

诚如《素问·六微旨大论》所云：“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏[2]”。气机的升降出入是万物变化以及生命活动的根本，正因小柴胡汤具有疏气转枢，调畅三焦的功效，因此只要抓住邪郁少阳、枢机不利的病机特点，随证加减，在治疗各类疾病上均能发挥独特的疗效，亦是中医“异病同治”特色的完美体现。

［1］唐宗海.血证论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：179.

［2］王冰.黄帝内经素问［M］.北京：商务印书馆，1931：362.

（收稿：2015-09-11 修回：2015-11-04）

浙江省中医药科技计划项目（No.2014ZA122）

浙江省台州市第一人民医院中医科（台州 318020）

陈辰，Tel：15858686880