姚新苗应用中医药综合防治骨质疏松症经验

2016-01-24周国庆陈煜民何帮剑姚新苗指导

浙江中西医结合杂志 2016年4期

关键词：新苗口服液骨质疏松症

周国庆陈煜民何帮剑姚新苗（指导）

·名老中医经验·

姚新苗应用中医药综合防治骨质疏松症经验

周国庆1陈煜民2何帮剑1姚新苗1（指导）

骨质疏松症；辨证论治；姚新苗

姚新苗是浙江中医药大学教授，主任中医师，博士生导师，浙江省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。姚教授从事骨伤及康复的临床、教学与科研工作30余年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师临证，受益颇多，现将姚老师诊治骨质疏松症的经验介绍如下。

1 对病因病机的认识

骨质疏松症属中医“骨痹”、“骨痿”范畴。姚教授根据长期的临床经验认为，骨质疏松症的病因病机主要包括肾虚、脾虚、肝郁与血瘀，但往往同时夹杂风、寒、痰、湿、热等外邪或邪由内生而痹阻经络，病性多表现为本虚标实。骨质疏松症的疼痛主要体现在“不荣则痛”与“不通则痛”两个方面。脾肾不足为该病致病之根本，脾肾虚必定影响气血运行，气虚则无力推动，气虚血瘀，表现为“不荣则痛”。六淫、邪气内生以及气滞血瘀则表现为经络痹阻，“不通则痛”。肝肾同源，母子相生，精血同源；肝失调达则耗伤阴血，肝血不足可致肾精亏虚；肝旺乘脾，肝郁脾虚，肝气郁结又致气血郁滞，因此肝郁亦是骨质疏松的重要病因病机。

2 以补肾健脾活血为基础，辨证论治

2.1 补肾健脾活血基础方——益骨口服液（益骨汤）[1]

姚教授通过长期的动物实验及临床研究，以补肾健脾活血为原则，研制了益骨口服液，以补骨脂、骨碎补、淫羊藿补肾壮阳，地黄滋阴补肾，淮山药益气健脾，丹参活血通络，共奏益肾健脾，活血止痛，消除骨痿之效。实验研究[2-7]表明，益骨口服液安全无毒副作用，能提高去势大鼠痛阈，抑制大鼠骨质疏松疼痛，其机制与降低外周血清炎性因子、血管内皮素（ET）、血小板活化功能（CD62p、CD63）等微观分子有关；能促进成骨细胞增殖，提高血清骨钙素（BGP）、血清Ca2+水平，抑制骨吸收，加快骨形成，具有治疗骨质疏松症的作用；能降低模型大鼠血浆内皮素和血小板膜糖蛋白CD62p、CD63的含量，提示益骨口服液能改变骨质疏松血瘀病理状态[8]。临床应用于原发性骨质疏松症，总体优良率达91.67%，表明益骨口服液防治骨质疏松症具有较好作用[9]。

2.2 辨证论治，随证加减骨质疏松的治疗基础是补肾健脾活血，在此基础上，应随证加减，如肝气郁结在绝经期后骨质疏松症中较为常见，需加强疏肝解郁。临证之时更需鉴别有无风寒、湿热、痰瘀，酌情予温经通络、清化痰湿、破血逐瘀等法。

2.2.1 补肾需阴中求阳益骨口服液兼补肾阴肾阳，姚教授在临证之时针对肾阳虚往往合以六味地黄丸为基础，补阳与补阴配伍，阴阳并补，而以补阳为主，根据病情可酌情在滋阴之中配入少量桂、附以温阳，意在微微生火，鼓舞肾气，取“少火生气”之意，而不是峻补阳气。根据病情，姚老师常酌情添加狗脊、川断、杜仲等品，加强补肾之功。

2.2.2 健脾护胃脾胃为后天之本，对于脾胃虚弱患者，姚教授往往合用六君子汤或参苓白术散，同时临证之时关注胃气，以通为顺，酌加焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽、炒鸡内金等消食导滞以护胃养胃。

2.2.3 疏肝解郁疏肝解郁为治疗绝经后骨质疏松的重要治则。绝经期妇女往往伴有情绪的异常，常伴有胸胁部胀痛、失眠等肝气郁结之象，姚老师常合用柴胡疏肝散加减；对于肝脾不和，姚教授则合以四逆散、逍遥散等；胆胃不和则合用小柴胡汤；肝郁头痛较甚者，加川芎、白芷；肝郁失眠者加远志、酸枣仁、煅龙牡等；兼有嗳气吞酸、口苦者，加用左金丸。

2.2.4 注重化痰化湿之法骨质疏松多发于老年人，常伴肥胖，往往多痰多瘀。湿为阴邪，其性重滞，易伤人阳气，阻碍气机，其性黏腻，病程长，因此，治疗骨质疏松症在补肾健脾的基础上，针对痰湿予温化、清化，灵活运用健脾化湿、利水渗湿、祛风胜湿，同时，祛湿不忘理气，以求“气化则湿亦化”，兼顾三焦的决渎及膀胱的气化。化痰常用半夏、陈皮、茯苓、贝母、枳壳、厚朴等，清热利湿常合龙胆泻肝汤、四妙丸，利水渗湿常合五苓散，祛风胜湿多伍独活、寄生、海风藤、青风藤、络石藤等。

2.2.5 掌握活血与破血之度老年人多瘀，化瘀之法需掌握其度，不可一味破血逐瘀，鸡血藤、元胡、川芎、丹参、郁金、赤芍、牛膝等为姚老师常用活血之品，对于气血虚弱的骨质疏松症患者宜在补益气血的基础上予活血化瘀。若瘀证确实较重，尤其对于自发性骨质疏松性骨折患者，则加用三棱、莪术，必要时予炮山甲、水蛭等破血逐瘀。同时，化瘀不忘行气，酌情添加川楝子、陈皮、枳壳等品。

2.2.6 善用虫类药，搜风通络姚教授针对骨质疏松痹阻经络的特点，常运用虫类药，如白花蛇、乌梢蛇、僵蚕、蜈蚣、全虫、地龙等搜风通络。虫类药有较好的镇痛作用且强而持久。针对痹痛，按行痹、痛痹、着痹、热痹，在辨证论治的基础上，合用几味虫类药，以提高疗效。

3 “急则治其标”，结合针刀等理筋技术，强调“经络以通为用”

骨质疏松以“骨痿”为其本，病位在“骨”，但姚教授指出治“骨”应不忘“理筋”。中医骨伤科总体体现的是“筋骨整体观”的理念。尚天裕教授确立的骨折治疗原则即包括“筋骨并重”，提示“筋”的重要性。骨病及筋，反之，筋伤亦可影响骨的“代谢”。严重骨质疏松患者，运动受限，进而经脉痹阻，筋失濡养，筋不为用。筋病，同样会导致气血痹阻，影响骨的滋养，现代医学表述为骨缺乏应力的刺激，将加重骨痿的进程。因此，姚老师在临证之中，往往根据患者的具体情况，对于经络痹阻之实证痛证，给予小针刀治疗，体现了中医“急则治其标”的原则。通过仔细的触（切）诊，重视对“筋结点”、“筋痉挛”的针对性治疗，遵循针刀医学网眼理论、弓弦力学系统理论，对病变组织进行剥离粘连、松解挛缩、疏通堵塞，可有效地起到减张减压、促进局部微循环、镇痛、调节免疫以及调整软组织平衡的作用。通过“理筋”而促进骨的代谢，强调的是“经络以通为用”，即“筋为骨用”、“骨病治筋”的学术思想。研究表明[10-11]，小针刀治疗对老年性骨质疏松症腰背痛有明确的缓解疼痛、改善证候的作用，且见效快、创伤小、不良反应少。姚老师认为除了推拿（手法应柔和）之外，针灸、拔罐、火龙灸、粗盐包热敷、蜡疗等亦是广义的“理筋”手段，以期达到“骨正筋柔，气血以流”。

4 治未病之导引——注重运动养生，强调“动静结合”

姚新苗教授提出骨质疏松症更需注重“治未病”。在骨与筋的关系上倡导“筋为骨用”、“骨病治筋”，强调“动静结合”，指出需要将现代康复理念与中医导引技术相融合，充分发挥中医药综合防治的优势，包括针刀、药物、导引、针灸等，积极控制疼痛，宣传健康的生活方式包括戒烟限酒、均衡饮食、每天适当的日照。同时强调中医导引中的“三调合一”的理念，即调心、调身与调息。调心，可以调节情绪；调息，通过对呼吸的调节与控制，改善机体的机能；调身即动静结合的运动养生观，即华佗所提倡的“流水不腐,户枢不蠹”。姚新苗教授还指出，导引作为我国古代流传至今的一种养生和治疗手段，历史悠久，其在脊柱常见病症的防治上的重要作用已毋庸置疑，与现代康复医学注重主动自我治疗的观点不谋而合，但诸多的导引功法值得我们进一步挖掘、归纳、整理，更需利用科学的方法进行更深入的研究，包括要融合现代脊柱康复医学的研究成果，如对局部稳定性肌如腹横肌、多裂肌、颈部深层肌群等更深入的认知，包括“前反馈”机制，上、下交叉综合症的概念等。现代脊柱康复医学同时还重视对呼吸功能的训练，呼吸力学对姿势与脊柱稳定性发挥着重要作用。呼吸运动的正常化是脊柱病症康复的基础，协调腹部对呼吸的支撑能力是其中的关键环节。上述原则同样适用于骨质疏松。目前，呼吸训练的重要作用并未引起足够的重视，尤其是针对膈肌、盆底肌的训练。

5 典型病例

患者，女性，69岁，初诊2013年11月1日。主诉：反复腰背部疼痛半年，加重1周。患者于半年前因腰背部疼痛不适就诊，骨密度检测提示：“严重骨质疏松症，T值：-3.8”，予“福善美”70mg，1周1次，口服治疗，腰背部疼痛有所缓解，但时有反复，隐隐作痛，疼痛沿脊柱向两侧扩散，久立、久坐及弯腰、咳嗽时均疼痛加重，1周前不慎腰扭伤后，疼痛明显加剧，影响睡眠。患者无发热恶寒，胃纳欠佳，小便无殊，有时便溏。查体：胸腰椎棘突多处轻叩痛，T9～L4多处椎旁压痛阳性，弯腰活动轻度受限，双下肢直腿抬高试验阴性，胸廓挤压试验阴性，舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。诊断为老年性原发性骨质疏松症。中医诊断：骨痿，脾肾阳虚证。治以补肾健脾、活血通络。拟方：山药、薏苡仁、自然铜各30g，骨碎补、丹参、仙灵脾、补骨脂各20g，生地黄15g，续断、地龙、生山楂、夏枯草、百合、陈皮、蜜甘草各12g。7剂。因疼痛较剧，姚老师结合小针刀治疗，仔细触诊，探寻压痛点、“筋结点”，予针对性的松解，并对椎旁肌痉挛行多点深筋膜层松解。操作时患者俯卧腹下垫枕，予0.25%～0.5%利多卡因合维生素B12注射液、香丹注射液，每点1～2mL行局部皮下浸润麻醉，选用汉章牌4号细针刀，0.80mm×50mm规格，按四步进针法进刀，垂直于皮肤快速进针，行纵行疏通，横行剥离出针。同时，姚教授对患者进行详尽的健康教育，鼓励其坚持步行、做操，包括进行呼吸运动训练。1周后二诊，在前方基础上加太子参、茯苓各12g，加强健脾益气之功，并再行1次针刀治疗，患者腰背部疼痛基本缓解。以后隔2周复诊1次，共2个月，患者自述能步行站立较长时间而无腰酸背痛。之后，患者定期服用益骨汤颗粒剂，随访两年，未再出现腰背部疼痛，并且养成适度运动的习惯。

按：该患者以益骨汤为基础，加用薏苡仁、陈皮、生山楂增强健脾和胃之功，自然铜、续断入血行血以散瘀滞之血，生地、百合养阴宁心，地龙通络，结合小针刀“急则治其标”的原则，兼顾“不荣则痛”与“不通则痛”两种疼痛病机，同时，结合详尽的健康宣教与运动指导，经2个月的治疗调理，患者胃纳夜寐俱安，腰背部疼痛基本消失。

［1］姚新苗，黄绳武，施听磊，等.益骨口服液的制备及临床应用［J］.中国现代应用药学杂志，2009，26（12）：1034-1037.

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（收稿：2015-12-02 修回：2016-01-04）