虚实证候肺结核患者外周血实验室三种新技术检测结果的分析

梁博文 陈希深 王雪芹 马金华 初乃惠



·短篇论著·

虚实证候肺结核患者外周血实验室三种新技术检测结果的分析

梁博文 陈希深 王雪芹 马金华 初乃惠

随着耐药肺结核疫情的发展，对肺结核的中医治疗逐渐得到重视。中医治疗重在辨证论治，针对不同证型进行对证治疗。而现代医学主要通过影像、病理、临床症状及各种实验室检查数据进行诊断并指导治疗，实验室检查中γ-干扰素释放试验[IGRA，本研究采用结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)]、抗结核抗体(TB-Ab)、C反应蛋白(CRP)是重要的参考指标。笔者对152例肺结核患者进行中医辨证分型，对上述实验室数据进行分析，以期为肺结核的中西医诊治和研究提供参考。

对象和方法

一、入选患者来源及标准

入选患者来自本院2012年5月至2014年3月确诊为肺结核的住院患者，剔除恶性肿瘤、自身免疫疾病及免疫抑制治疗患者后共计152例。患者经病原学诊断105例，病理学诊断7例，临床诊断40例；男101例，女51例；年龄16～86岁，平均(44.3±19.7)岁；病程 0.1至156个月，中位数2个月(Q2=1，Q3=6)；初治123例，复治29例。

中医诊断、辨证分型参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语——疾病部分》、《中医临床诊疗术语——症候部分》，所有48例菌阴肺结核诊断符合2001年中华医学会结核病学分会制订的《肺结核诊断和治疗指南》[1]。

二、检测方法

1. T-SPOT.TB：采用上海复星长征医学科学有限公司生产的结核感染T细胞检测试剂盒，肝素抗凝静脉采血5 ml，操作及结果判读参见说明书。

2. TB-Ab：应用北京宜安泰医疗技术开发有限公司的结核分枝杆菌特异性抗体检测试剂盒，按试剂盒说明书进行检测判断。

3. CRP：采用奥林巴斯AU 2700全自动生化分析仪检测，操作及结果判读参见说明书。

三、统计学分析

数据用SPSS 16.0软件进行列联表分析(crosstabs)，采用卡方检验，结果采用连续性校正(continuity correction)卡方值。对于非正态分布的两组独立数据，采用精确数据法Mann-WhitneyU秩和检验；对多组独立数据采用Kruskal-WallisH秩和检验；对于非正态分布多组数据的组间比较采用《医学统计学》[2]完全随机设计多个独立样本的秩和检验多重比较法。检验标准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. 辨证结果：152例患者中辨证分型为虚证80例(虚证组)，其中符合肺阴亏虚22例，肺脾气虚35例，气阴两虚23例；实证痰热郁肺34例(实证组)；另有38例临床无明显症状，纳入无证候组。

2. 133例不同证型肺结核患者T-SOPT.TB检测结果及分析：152例样本中133例获取T-SOPT.TB检测数据，其中检测结果阳性122例，阴性11例，总体阳性率91.7%(122/133)。虚证组、实证组和无证候组患者阳性率分别为94.4%(68/72)、88.9%(24/27)、88.2%(30/34)，χ2=1.534，P=0.528。虚证组中肺阴亏虚、肺脾气虚、气阴两虚T-SOPT.TB检测阳性率分别为95.0%(19/20)、93.5%(29/31)、95.2%(20/21)，χ2=0.084，P=0.959。

3. 137例不同证型肺结核患者TB-Ab数据统计及分析：137例TB-Ab检测数据中检测阳性90例，阴性47例，总体阳性率65.7%(90/137)。虚证组、实证组和无证候组患者TB-Ab检测阳性率分别为63.5%(47/74)、70.0%(21/30)、66.7%(22/33)，χ2=0.421，P=0.811。虚证组中肺阴亏虚、肺脾气虚、气阴两虚患者TB-Ab检测阳性率分别为58.3%(14/24)、67.7%(21/31)、65.0%(13/20)，χ2=0.532，P=0.767。

4. 不同证型肺结核患者CRP数据统计结果：149例CRP检测数据中检测阳性116例，阴性33例，总体阳性率77.9%(116/149)。虚证组、实证组和无证候组患者CRP检测阳性率分别为80.0%(64/80)、87.9%(29/33)、63.9%(23/36)，χ2=6.041，P=0.049。虚证组中肺阴亏虚、肺脾气虚、气阴两虚患者CRP检测阳性率分别为77.3%(17/22)、80.0%(28/35)、82.6%(19/23)，χ2=0.200，P=0.905。

对虚、实、无证候三组患者CRP检测值进行分析，发现其不符合正态分布，取对数无法校正。 CRP检测值无证候组(中位数7.53 mg/L；四份位数3.50 mg/L、15.78 mg/L)、虚证组(中位数24.71 mg/L；四份位数8.77 mg/L、57.12 mg/L)、实证组(中位数37.40 mg/L；四份位数19.27 mg/L、56.73 mg/L)，采用多组计量资料Kruskal-WallisH秩和检验，H=16.8，P<0.05。组间多重比较显示无证候组与实证、虚证组间差异均有统计学意义；而虚、实组间差异无统计学意义(U=-1.484，P=0.139)，无症状组和虚、实证组(中位数30.86 mg/L,四份位数8.88 mg/L；56.73 mg/L)采用精确数据法Mann-WhitneyU秩和检验U=-3.838，P<0.05。

讨 论

IGRA是近年国内外推广的一种辅助诊断Mtb感染的免疫学新方法[3]。它是应用Mtb特有的早期分泌靶向抗原(early secreting antigen target 6， ESAT6)和培养滤过蛋白(culture filtrate protein 10，CFP10)作为抗原，这些抗原的蛋白编码来源于菌种特异性基因片段差异区域(region of differences 1，RD1)，这个基因片段不存在于大部分的非结核分枝杆菌(non-tubculosis mycobacteria，NTM)及所有牛分枝杆菌(含卡介苗)中，因此其特异度相对于结核菌素试验要高得多[4]。T-SOPT.TB是IGRA检测的重要方法之一，以检测外周血分泌γ-干扰素的T淋巴细胞数量作为指标。T-SOPT.TB检测具有较高的敏感度，在肺结核尤其是肺外结核的诊断中有重要意义[5]。本方法检测结果显示133例肺结核样本的阳性率高达91.7%，各中医证型间及虚实证候、无证候组间阳性率差异无统计学意义。说明该检测方法的高敏感度不受患者中医证候分型的影响，T-SOPT.TB检测中的免疫反应和中医辨证分型无相关性。

TB-Ab作为结核病患者体液免疫的一部分，用作结核病的诊断已应用多年，具有经济、简单的特点[6]。本研究结果显示其总体阳性率不高(65.7%)，但和T-SOPT.TB一样中医虚实证型及不同证型间的表达差异无统计学意义。说明中医体质强弱、正气盛衰与体液免疫中的结核抗体表达间无明显相关性。

CRP是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质，在结核病诊断过程中和其他指标联合分析对诊断结核性胸膜炎、结核性脑膜炎等肺外结核有较高临床参考价值[7-9]。本研究统计学结果显示无证候组CRP平均水平和阳性率均与虚实证候组差异有统计学意义(P<0.05)，无证候组CRP检测值中位数明显低于证候组说明机体CRP水平与结核患者中医辨证存在内在相关性。CRP是一种非特异性炎症标志物，反应机体炎症程度，机体炎症反应是临床症状和体征的物质基础之一，而临床症状和体征是中医辨证主要依据，当患者病变较轻或者免疫功能低下时，机体炎症反应轻微，可无明显临床症状和体征出现，从而出现无证可辨的情况；相反炎症反应剧烈引起患者的各种不适便会归纳为各种中医证型，这可能是证候组与无证候组CRP平均水平及阳性率差异有统计学意义的原因，或者说CRP的异常增高可能是结核病患者出现虚实证候的物质基础之一，这一结果在原发性高血压患者辩证研究中也有体现[10]。但是本研究中证候组与无证候组CRP阳性率统计显示P值接近0.05，如改变样本量、样本入组条件的情况下，是否还有统计学意义有待进一步研究，结合无证候组高达63.9%的阳性率，说明CRP升高程度的临床意义大于检测结果是否阳性。

中医对肺结核的治疗核心是辩证施治，在中西医结合诊治结核病的临床和科研中辩证是重要环节。本研究结果提示不同证型患者在利用CRP检测时要适当考虑群体差异影响，而采用T-SOPT.TB和TB-Ab检测时其敏感度不受中医证型影响，不同证型患者间具有更好的一致性。

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(本文编辑：孟莉 薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.015

抗结核药物新药临床评价研究技术平台建设(2012ZX09303002)

101149 首都医科大学附属北京胸科医院门诊部

初乃惠，Email：dongchu1994@sina.com

2015-07-09)