布鲁菌病的临床诊治分析

谢　莹， 吴志勤， 辛海光， 徐文胜， 金瑞日

第二军医大学长征医院感染科，上海　200003



·短篇论著·

布鲁菌病的临床诊治分析

谢莹， 吴志勤*， 辛海光， 徐文胜， 金瑞日

第二军医大学长征医院感染科，上海200003

目的： 探讨布鲁菌病的临床特点、治疗和转归，以提高临床对布鲁菌病认识。方法： 回顾性分析第二军医大学长征医院2010—2015年收治的8例布鲁菌病患者的临床资料，总结临床诊治经验。结果： 5例患者有明确的流行病学史，3例患者流行病学史不明。8例患者临床表现均有发热、乏力、多汗，其中5例除上述症状外分别伴有关节炎、睾丸炎、淋巴结肿大和游走性肌肉疼痛。8例患者中性粒细胞比例正常或偏低，血沉均升高，其中3例患者部分肝功能指标升高。8例患者经内科积极治疗后治愈，1例患者出院后继续饲养山羊后再发。结论： 布鲁菌病临床表现多样，非疫区患者出现发热、乏力、多汗或关节肌肉疼痛等症状需警惕该病可能，并尽早给予规范的抗菌治疗。

布鲁菌病；临床特征；回顾性分析

布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的人畜共患急慢性传染病，属自然疫源性疾病。20世纪60年代在我国西北省份的牧区、半牧区该病的发病率较高，后逐步得到控制[1-3]。近年来，流行病学调查显示，其发病率有抬头趋势，且在既往较少发病的长三角地区，其发病率也逐年增高。布鲁菌病临床表现多样，容易漏诊及误诊。因此，本研究对我院2010—2015年收治的8例布鲁菌病患者进行回顾性分析，总结临床诊治经验，以提高临床医师对该病的认识。

1　资料与方法

1.1一般资料收集第二军医大学长征医院2010年3月—2015年9月诊治的布鲁菌病8例。采用回顾性研究方法分析布鲁菌病临床特点，包括一般资料、流行病学特点、临床表现、实验室检查、治疗及转归等。

1.2诊断标准及分型我国疾病预防控制中心制定的布鲁菌病的诊断标准为：(1)明确的流行病学接触史；(2)有相关临床症状和体征，排除其他疑似疾病及布鲁菌培养阴性者；(3)病原体分离、血清凝集实验、补体结合实验、抗人球蛋白实验阳性。凡符合(1)项和(2)项特点，同时(3)项中任一项阳性即可确定为布鲁菌病[1]。符合(1)项和(3)项，但无临床表现为隐性感染者。本组8例均符合布鲁菌病诊断标准。

2　结　果

2.1一般资料8例患者中，男性6例、女性2例；年龄32～75岁，平均年龄(48±13.6)岁。其中，上海2例、江苏3例、浙江1例、安徽1例、贵州1例。职业分布为：农民4例，检验科工作人员2例，家务1例，工人1例。8例患者均无生吃牛、羊肉病史，其中1例有饲养羊史，2例患者居所周围有羊群饲养，1例有生羊肉接触史，2例有布鲁菌标本接触史。8例患者中，3例有手术史，2例有肿瘤史，1例有化疗史。

2.2临床表现8例患者确诊最长时间为3个月，最短为14 d，平均确诊时间为(46.5±24.7) d。所有患者有发热、乏力、出汗，体温高峰波动在38.4～39.5℃，6例为不规则热，2例呈现典型的波状热。3例患者有骨关节受累表现，分别累及腰椎和膝关节，表现为腰骶部压痛，膝关节肿胀、压痛；1例合并双侧睾丸炎，1例表现为游走性肌肉疼痛。1例可见颈部淋巴结明显肿大。

2.3实验室检查8例患者血沉均升高，中性粒细胞绝对值正常或偏低，病原菌培养出马耳他布鲁菌(其中2例分别为关节液、骨髓培养)，血清凝集试验效价均升高。其中出现肝功能异常3例(分别为ALT、AST、γ-GT升高)，CRP升高4例，合并骨关节炎患者膝关节MRI示滑膜周围炎，腰椎受累者2例(腰椎MRI示L4周围损害明显，以多发骨破坏灶为主，且均可见椎旁软组织影存在)。

2.4治疗与转归7例患者使用多西环素(100 mg，2次/d)联合利福平(600～900 mg/d)治疗6周；1例膝关节炎患者于手术切开引流后，予以多西环素(100 mg，2次/d)、甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑(0.96 g，2次/d)抗感染6周。8例患者全部临床治愈，其中1例患者治愈后继续从事畜牧业，3年后再次诊断为布鲁菌病，予以多西环素(100 mg，2次/d)联合利福平(600～900 mg/d)治疗6周后治愈。

2.5药物不良反应住院期间，2例患者出现恶心、呕吐等胃肠道不适反应；3例肝功能异常，在抗感染基础上联合保肝治疗后，肝功能均恢复正常。8例患者均未出现过敏、急性肾功能损害、贫血、血小板减少及凝血功能障碍等不良反应。

3　讨　论

近年来，布鲁菌病流行病学研究[2-3]显示，其流行具有从疫区向半农牧区、农区及城市蔓延的趋势，流行的形式以多发分散的点状流行代替了大规模爆发流行，非农牧职业人群具有发病增多的趋势。本研究中大多数患者为外地患者，且均为散发，否认来自传统布鲁菌病高发的牧区、半牧区，部分患者流行病学接触史不明确，这与上述布鲁菌病流行病学演变的特点相一致。结合相关文献研究及本地区特点分析原因，有以下几点。(1)流动人口因素：交通的便利使人群流动性增加，来自全国各地的人群集中于上海，造成上海地区地方病种类较多，且多以散发为主；(2)饮食因素：随着经济的发展，人们摄入乳制品、牛羊肉日益增多，而动物检疫的遗漏及未予以正确烹饪易导致人群感染病原菌[4]；(3)其他原因：饲养宠物的增多、血制品检验的不严格、旅行接触牛羊机会增多等亦可以导致人群感染[5]。

布鲁菌进入人体后，在巨噬细胞内生长繁殖，之后进入血液循环形成菌血症、毒血症，同时侵犯肝、脾、骨髓、淋巴结等单核巨噬细胞并形成新的感染灶，导致细菌反复进入血液，同时又可以诱发自身免疫反应，造成全身多系统损害。依据国内外布鲁菌病患者临床表现的调查[6-7]，本研究发现急性及亚急性感染的患者绝大多数存在明显的出汗、高热及乏力，其中出汗是主要症状，常于深夜和清晨出现大汗淋漓，热型以波状热最为典型；而慢性感染、亚临床感染及局限性感染患者临床表现可与急性、亚急性感染患者类似，亦可不典型。对人类而言,马耳他布氏菌是布鲁菌中感染性最强、同时致病性也最强的一种。本研究中8例布鲁菌病患者均为急性期及亚急性期感染，病原体均为马耳他布鲁菌，均有出汗、发热、乏力等症状，热型以不规则热和波状热为主，与上述研究结果相符。

布鲁菌病相关并发症主要有以下几类。(1)关节炎：好发于骶髂、髋、膝、肩等大关节，急性期可呈游走性，部分患者有关节红肿，偶有化脓。本研究中，3例出现关节并发症，其中2例为骶髂关节、1例为膝关节，均有明显的关节痛，影像学可见关节周围炎、滑囊周围炎。(2)脊柱受累：临床上需与脊柱结核鉴别，本研究中有2例患者累及腰椎，影像学显示L4周围损害明显，以多发骨破坏灶为主，且均可见椎旁软组织影，提示布鲁菌亦可存在于椎旁脓肿，与既往报道[8]相符。(3)肝功能损害：布鲁菌病患者肝脏病理显示，该病累及肝脏时主要表现为肝脾肿大或肝功能损伤，这与肝脏血供丰富及单核巨噬细胞较多有关，主要病理表现为肉芽肿形成，而较少表现为肝脏纤维化、肝硬化[9]。本研究中有3例患者出现肝功能异常，主要表现为ALT、AST、γ-GT异常，均无肝硬化表现。(4)睾丸炎：本研究中有1例睾丸炎患者，伴有明显压痛，其临床表现已被广泛报道在此不再赘述。(5)心内膜炎：尽管本研究中无患者并发心内膜炎，临床上仍需熟悉且重视。心内膜炎好发于有心脏基础疾病的患者，常累及主动脉瓣，超声可见瓣膜上赘生物形成，常伴有心肌炎，临床表现为严重的心力衰竭，而心力衰竭为该病的主要死亡原因。此外，神经[10-11]及泌尿系统[12]并发症的报道逐年增加，临床医师需密切关注。

由于布鲁菌在单核巨噬细胞内生长、繁殖，并导致局部形成原发灶，其治疗较一般细菌更为困难、疗程更长，预后与早期诊断、治疗及相关并发症发生密切相关。有学者提出治疗时间窗概念[13]，即发病3个月内往往治愈率较高，而3个月后易出现后遗症及复发。目前世界卫生组织及我国布鲁菌病诊疗指南根据不同人群及有无并发症推荐的治疗方案如下：成年患者急性及亚急性感染无明显并发症治疗首选方案为利福平(600～900 mg/d)联合多西环素(200 mg/d)治疗6周；慢性感染者方案同上，可治疗2～3个疗程。合并睾丸炎者可短期加用激素治疗，合并脑膜炎、血管炎、脊柱炎可在上述方案基础上联用第3代头孢菌素。合并心内膜炎、椎旁脓肿患者是否需要手术治疗成为近年来研究热点，部分学者认为，病情较为严重的心内膜炎及椎旁脓肿患者予以外科手术治疗，可取得不错的疗效[14-16]，但仍未明确提出准确的手术指征及手术时机，同时对于保守治疗和外科治疗的疗效对比目前仍缺乏有力的循证医学证据。本研究对7例患者予以多西环素联合利福平治疗，1例予以多西环素联合复方磺胺甲口恶唑治疗，均临床治愈后出院；2例累及骨骼关节的患者出现相应肢体活动受限，无其他明显后遗症，提示早期、规范的治疗对于改善布鲁菌病患者预后有非常重要的作用。

综上所述，布鲁菌病在上海及周边地区的发病率逐年升高，由于其临床特点缺乏特异性、流行病学特点不明确，易误诊和漏诊，致使相当部分患者未能在早期得到有效治疗，预后较差且伴有后遗症。通过加强对布鲁菌病知识的教育宣传、采用简便易行的检测方法、足疗程合理的抗感染、积极的支持对症治疗能显著改善布鲁菌病患者的预后，最大限度减少后遗症的发生。

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[本文编辑]叶婷， 贾泽军

Clinical diagnosis and treatment of brucellosis disease

XIE Ying, WU Zhi-qin*, XIN Hai-guang, XU Wen-sheng, JIN Rui-ri

Department of Infectious Diseases, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China

Objective： To analyze and review the epidemiology, clinical features, treatment and prognosis of brucellosis, in order to raise awareness of brucellosis in clinic.Methods： Eight clinical cases of brucellosis in Changzheng Hospital from 2010-2015 were analyzed retrospectively, and the clinical treatment experiences were concluded. Results： Five patients had history of epidemic exposure, the epidemic exposure history of 3 cases were unknown. All patients had fever, fatigue and hyperhidrosis, which 5 cases were accompanied by arthritis, orchitis, lymphadenectasis, or migratory myalgia. The percentages of neutrophils in 8 cases were normal or relatively low, and the erythrocyte sedimentation rate (ESR) was elevated in all patients, in addition, some indexes of liver function were elevated in 3 cases. All patients were cured by anti-infective therapy, one patient who re-contacted with goat was recrudescence.Conclusions： Brucellosis shows various clinical manifestations. Patients in non-epidemic areas who have long-term fever, fatigue, sweating or joint and muscle pain should be guarded against brucellosis, and provide patients with early diagnosis and anti-infective therapy.

brucellosis; clinical features; retrospective studies

2016-05-30[接受日期]2016-07-28

谢莹，硕士. E-mail: xy870606@126.com

Corresponding author). Tel: 021-66540109, E-mail: wzqlzw@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160643

R 378.5

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