急性心肌梗死的流行病学及危险因素研究进展

陈飞　喻金彦　印媛君★

·综述·

急性心肌梗死的流行病学及危险因素研究进展

陈飞喻金彦印媛君★

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是冠心病的严重类型［1］。研究显示，我国急性心肌梗死的发病率逐年上升［2］，因此早发现、早治疗是我国心血管病防治的重点。为了研究AMI的分布特征，流行规律以及临床特点等情况，国内外已经开展了一系列有关AMI流行病学方面的研究。本文就目前有关AMI的流行病学及危险因素研究进展进行简要综述。

1　年龄因素

美国国家心血管数据注册研究（The National Cardiovascular Data Registry，NCDR）［3］和西班牙的（Get With The Guidelines-Coronary Artery Disease，GWTG-CAD）研究［4］提供的AMI 患者的平均年龄均为64岁。而中国AMI注册登记（CAMI）的研究显示，我国AMI患者的平均年龄为62.88岁，其中男性和女性平均年龄分别为60.83岁和68.76岁，略低于西方发达国家的数据［5-6］。北京阜外心血管病医院对近15年11859例AMI患者的年龄演变趋势研究发现，首发和再发病例中男性平均年龄随年度增加总体呈下降趋势，再发病例中女性平均年龄则总体上升，且高峰发病年龄段1997～2008年稳定于65～74岁［7］。在深圳市，9684例AMI患者中≥65岁者所占比例为48.74%，明显高于50～64岁（31.10%）及＜50岁者（20.16%）［8］。汪学付［9］对马鞍山市817例AMI患者的研究显示，老年组和高龄组患者的发病人数最多，远高于其他年龄组，分别占40.76%、33.54%。AMI的发病率随年龄增长而增高，但我国AMI的发病年龄有年轻化的趋势，这与我国中青年吸烟、酗酒、肥胖、高脂血症、高血糖、高血压等危险因素密切相关［10-11］。

2　性别因素

女性的发病率明显低于男性，西方国家大型注册研究中AMI 患者中女性约占29%-35.6%［3-4，12］，根据CAMI的研究显示在我国比例为26%［5］。美国的一项研究［13］表明1979～2005年女性AMI患者住院病死率为14.9%，高于男性的10.2%。在我国，北京市心肺血管疾病研究所［14］对2007～2009年北京市居民AMI住院病死率的研究发现，女性患者的院内病死率为14.3%，高于男性的7.9%。首都医科大学宣武医院对1189例急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者调查发现女性院内病死率（17.9%）较男性（7.9%）明显增高，且年龄越大，性别差异越小［15］。

从流行病学资料中，作者发现60岁是女性患者急性心肌梗死的分水岭。＜60岁男性患病率远高于女性，若＞60岁，则女性患病率随着年龄增大与男性的患病率差异逐渐变小，且女性病死率高于男性［7，15］。研究表明，雌激素对心血管系统有保护作用，而老年女性患者绝经后卵巢合成和分泌雌激素的功能衰减，雌激素水平明显降低，血管内皮细胞完整性受损，高凝状态易导致血栓形成［16］。另一方面，女性STEMI患者冠状动脉主要病理改变为斑块糜烂伴微小血管结构损伤及小斑块破裂继发血栓形成，深层斑块破裂少见，这可能是导致女性STEMI患者院内病死率较高的主要作用机制［17］。

3　季节因素

已有较多研究均说明AMI的住院率、发病率与气候有密切关系，温度不规则的变化同样引起AMI病死率的增加［18-20］。最近国外一项研究描述巴基斯坦钢铁医院不同气候AMI重症监护室住院率关系，其住院率均呈现季节分布，即冬季158例（36.9%），夏季130例（30.3%），春季80例（18.69%），秋季60例（14.02%）［19］。可见住院率受季节显著影响，冬季的入院率最高。新西兰对STEMI患者按不同季节做出住院率统计，比较不同季节住院率，结果冬季比夏季AMI发病有明显升高（P＜0.02），尤其＞70岁的老年中，冬季的发病比夏季高8.5%［20］。国内研究证实北京地区AMI发病率有明显的季节变化特征，11月份最高，1、7、8、12月份相对较高，即冬春季节、寒冷天气，暑热天气发病率增高［21］。在深圳市的9684例AMI患者的研究中发现冬季与春季发病比例相对较高，且明显高于其他季节。其他一些研究也表明［9，22］AMI高发于秋冬或冬春交替时节。上述流行病学资料表明，冬春两季是AMI的高发季节，这可能是由于冬春季低温可以引起血小板计数增加，红细胞增多，血液粘滞度增强，血浆胆固醇增多，血管阻力增加，心率增快，血压增高，胆固醇，皮质醇升高，纤维蛋白原水平上升，神经激素激活，致动脉血栓形成，促使AMI发生［23］。

4　危险因素

4.1吸烟 吸烟是心肌梗死的主要危险因素之一，包括主动吸烟和被动吸烟。Birgitte Iversen等［24］对11762例男性和13206例女性AMI患者进行了长达11年的随访调查，发现主动和被动吸烟均可增加AMI的发病率且在女性中更具统计意义。欧洲一项长达11.4年的海德堡队列研究发现AMI男性患者中有74.9%均有吸烟经历［25］。Hualiang Lin等［26］分析表明在公共场所和工作场所实行禁烟能显著降低AMI的发病率。吸烟对AMI的危害主要是烟草中的尼古丁、CO、气相自由基等物质对血管内皮细胞的损害。

4.2糖尿病 糖尿病是AMI患者主要的危险因素，也是影响AMI患者预后的重要危险因素。美国NCDR［3］和西班牙GWTG-CAD研究［4］发现，AMI患者在合并糖尿病的比例为19.7%～46.1%，根据CAMI的研究［5］显示在我国这一比例为19.5%。许多研究表明，糖尿病患者的STEMI发病率显著升高［27-28］。糖尿病可引起血脂代谢、高凝状态等，可加速动脉粥样硬化的发展，其次患者自身多存在严重而持久的糖代谢紊乱，胰岛素抵抗表现明显以及炎性因子表达增加，这些都是提高AMI发病率的因素［29］。在分子水平，纽约糖尿病研究中心发现，糖尿病加速动脉粥样硬化并增加心肌梗死病死率可能与细胞内的高血糖会导致过多的活性氧（reactive oxygen species，ROS）的产生有关［30］。

4.3高血压 高血压在所有年龄组的心血管疾病中仍是一个危险因素。Krim SR等［4］研究表明，51.2% 的AMI患者合并高血压。对照国内外大型AMI注册研究的资料，这一比例更高达60.5%～69%［3，12］。中国心血管病报告（2014）40%～50%AMI发生与血压升高有关［31］。有研究表明，亚甲基四氢叶酸还原酶C677T基因多态性是H型高血压合并急性心肌梗死的危险性因素［32］。

4.4血脂异常 血脂异常被认为是冠心病和心肌梗死易患因素之一。2010 年全国调查显示，＞18岁男性、女性中血清总胆固醇（TC）≥6.22mmol/L 的患病率分别为3.4%和3.2%［31］。有研究表明23.2%的AMI 患者有高脂血症［33］。其他研究也发现，AMI患者中65%的患者高密度脂蛋白（HDL）降低（＜40mg/dL）和34%的患者脂蛋白A［LP（a）］水平升高（＞30mg/dL）。

4.5新危险因素 以上传统AMI的危险因素，仅能阐述50%的AMI，越来越多的学者致力于研究其他新的危险因素。Heidi Borgeraas等［35］研究表明与体重正常者比较，肥胖男性有急性心肌梗死和心血管死亡的风险增加，而超重的妇女急性心肌梗死的风险降低，这可能与女性的天然雌激素的保护作用有关［16］。研究证明肾血管病（Renal vascular disease，RVD）与增加STEMI的发病率和病死率也有关［36］。吃海鲜和喝啤酒与首次AMI呈正相关［37］，食用海鲜和大量饮酒可以增加高尿酸血的发病率，而高尿酸血与严重的冠状动脉疾病（CAD）有关［38］。

5　结论

急性心肌梗死随着社会的发展发病率逐渐升高，其居高不下的病死率对社会带来的危害也同比增大，所以如何预防AMI的发生是进一步减少其病死率的有效措施。本文通过研究AMI各方面的流行病学，希望能从年龄、性别、季节和危险因素中获得如何预防AMI的有效方法，为下一步预防AMI的发病提供理论依据。

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浙江省教育厅科研课题（Y200804765）

310053 浙江中医药大学