人工心脏生物瓣膜再次置换分析

于裕　叶生爱★　陈振强　赵扬　程亮　张颖

人工心脏生物瓣膜再次置换分析

于裕叶生爱★陈振强赵扬程亮张颖

目的 总结10例人工心脏生物瓣膜再次置换手术的原因、并发症及疗效。方法 自2014年1月至2015年11月，10例人工心脏生物瓣膜换瓣患者再次接受人工瓣膜置换手术。手术均在体外循环心脏不停跳下进行，手术均再次行正中切口。采用冷血高钾心脏停搏液，辅以全身低体温＜30℃。行升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环，术中备股动静脉插管。结果 住院期间1例行二次开胸止血，术中探查未发现明显活动性出血，但心包粘连面广泛渗血。予电凝刀创面广泛止血，术后予氨甲环酸、血凝酶、冷沉淀、血小板加强止血治疗，二次手术后引流明显减少。无死亡病例。术后其他并发症：肺炎肺不张1例，胸腔积液1例，心包积液1例，慢性肾功能不全1例，经积极治疗后痊愈。住院天数25～50d。出院时心功能改善至Ⅰ级6例，Ⅱ级4例。结论 随着心脏瓣膜置换术的广泛开展，人工生物瓣膜置换术后瓣膜功能障碍情况增多，其诊治是心脏外科面临的重要课题。再次行瓣膜置换应掌握手术时机，手术难度大、风险大，术前需调整好患者的心肺功能及营养状态，术中快速细致轻柔操作，加强心肌保护治疗，掌握确切的手术方式，手术疗效确切，可有效改善患者的预后。

体外循环 人工心脏生物瓣膜再次置换术

随着生物瓣膜材料的发展和瓣膜手术的进步，接受生物瓣膜手术患者越来越多。由于生物瓣膜的失功能和衰坏等因素导致患者需要接受二次手术置换。近研究表明，生物瓣膜置换术后10年和15年内需要接受二次手术的患者比例分别约10%和30%［1］。说明＜60岁患者经历过首次瓣膜置换术，其有生之年接受二次手术的几率为20%～30%。二次手术的操作难度和风险大，常导致并发症的发生率和病死率高。自2014年1月至2015年11月本院共进行了10例人工心脏生物瓣膜再次置换术，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组共10例患者，男6例，女4例；年龄30～65岁，平均（49.40±7.70）岁。初次换瓣至再次换瓣时间为1.5～10年，平均（7±1.20）年。术前心功能Ⅱ级7例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例。

1.2手术方法 本组患者原均为胸部正中切口，再次手术均再次行正中切口，手术在体外循环心脏停跳下进行，采用冷血高钾心脏停搏液，辅以全身低体温＜30℃。行升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环，术中备股动静脉插管。体外循环转机时间70～135min，平均（96±15.5）min；主动脉阻断时间50～100min，平均（70.4±16.81）min。瓣膜再次置换均采用间断加垫片缝合法，再次置换的瓣膜1例为人工进口生物瓣，9例为人工进口机械双叶瓣。

2　结果

所有患者均顺利完成手术。其中主动脉瓣3例，二尖瓣6例，主动脉瓣+二尖瓣置换1例。心脏生物瓣膜再次置换的原因有：瓣膜失功能、血栓形成影响瓣膜开放3例，感染性心内膜炎合并瓣周漏或赘生物4例，人工生物瓣退化或损毁3例。10例患者均顺利停机。1例患者出现二次开胸止血治疗，术中探查未发现明显活动性出血，但心包粘连面广泛渗血。予电凝刀创面广泛止血，术后予氨甲环酸、血凝酶、冷沉淀、血小板加强止血治疗，二次手术后引流明显减少。无死亡病例。术后其他并发症：肺炎肺不张1例，胸腔积液1例，肾功能不全1例，经积极治疗后痊愈。住院天数20～50d。出院时心功能改善至Ⅰ级6例，Ⅱ级4例。

3　讨论

随着心脏瓣膜置换术的广泛开展，瓣膜置换术后人工生物瓣膜功能障碍情况增多，其诊治是心脏外科面临的重要课题［1-2］。本科在近2年接受人工生物瓣膜再次换瓣手术治疗的此类患者共10例。部分患者因为经济原因限制未能选择再次入院手术，个别患者因来不及得到及时的治疗而死亡。本组资料显示，人工瓣膜损坏和退化、感染性心内膜炎、血栓形成、瓣周漏的发生等原因导致患者心功能下降，需要进行二次换瓣手术。1例患者人工生物二尖瓣置换术后1.5年。术中发现第一次手术小瓣保留过多导致血栓形成、瓣膜失功能。此病例提醒第一次手术需更仔细的评估可保留的瓣膜组织。术前患者的心功能水平直接影响二次手术效果。文献报道二次换瓣的手术病死率为4%～43.2%［3-5］。本组无死亡病例，表明一旦发现人工瓣膜功能障碍，在未出现明显心功能改变的情况下，掌握手术时机，会有效降低手术病死率。如患者术前心功能较差，入院后需要加强强心、利尿、扩张血管等综合治疗，改善心功能后再行手术治疗。部分患者由于惧怕再次手术，以致心功能逐渐减退，耽误手术的最佳时机。故对门诊随访患者，一旦发现心功能减退，应尽早检查确诊并动员其尽早行手术治疗。

再次人工生物瓣膜换瓣手术会有许多影响手术效果的不利因素。如组织粘连，增加手术操作难度；分离粘连不当，造成心房、心室、腔静脉等结构的破坏或出血，导致术野显露困难，增加体外循环和阻断时间，人工生物瓣膜瓣架长入心内膜，切除人工瓣膜时损害瓣膜或心肌等，术后易出现低心排综合征、心律失常及其他重要脏器功能衰竭。

作者手术经验为：仍以正中切口显露手术视野，锯胸骨时使用摆锯。粘连严重的患者解剖股动脉、股静脉以备用，如升主动脉分离困难导致插管困难，可经股动脉插管供血；切除原有的人工生物瓣膜时尽可能保留瓣环组织，在人工生物瓣环上游离，剪除原有的缝合线。如遇瓣环组织钙化、增厚或附有赘生物，应避免整块切除伤及瓣环组织结构，否则可能造成瓣环不完整，甚至瓣环破坏或者左室破裂［6］。可用血管钳轻柔地从内向外，反复钳夹钙化灶，待其变薄、变软后再切除钙化灶，直至满意为止。缝合人工瓣膜时采用间断加垫片缝合，可有效减少瓣周漏发生机会。充分止血，术中应用氨甲环酸，术后应用、冷沉淀血小板制剂等。保持胸部引流通畅。术后如无出血倾向，需早期严格抗凝治疗，尤其是术前有血栓和赘生物者。进食后用华法令抗凝，将国际标准化比值（INR）维持在2.0～2.5。

二次瓣膜置换术手术难度和风险极大。手术前需调整好患者的心肺功能及一般营养状态，术中快速轻柔细致操作，加强术中心肌保护治疗。术后控制血压、心律，预防感染，可有效降低手术的并发症和病死率。患者出院后应加强华法林抗凝治疗，定期复查PT及INR，做好随访工作。

［1］吴熙明,冯旭,何巍.再次瓣膜手术36例临床分析.微创医学,2010,5(2):102-104.

［2］Potter DD, Sundt TM, Zehr KJ, et al. Operative risk of reoperative aorti valve replacement. J Thorca Cardiovasc surg,2005, 129(l):94-103.

［3］Caus T, Albertini JN,Chi J, et al. Multiple valve replacement increases the risk of reoperation for structural degeneration of bioprosthese. J Heart Valve Dis,1999,8(4):376-383.

［4］Akins CW,Buckley MJ,Daggett WM,et al.Risk of reoperative valve replacement for failed mitral and aortic bioprostheses.Ann Thorac Surg,1998,65(6):1545-1552.

［5］顾恺时,主编.胸心外科手术学.第二版.北京:人民卫生出版社,1993:809.

［6］温昭科,林辉.人工心脏瓣膜再次置换29例分析.广西医学,2005,27(7):988-989.

Objective To summarize the causes，complications and curative effect of 10 cases of cardiac biological valve replacement surgery. Methods From January 2014 to November 2015，10 cases of cardiac biological valve patients in our department accepted the replacement of atificial valve surgery again. All performed were under cardiopulmonary bypass on arresting heart，reoperation were again from midline incision. The cold high potassium cardiac arrest liquid was used，supplemented by general mild low temperature below 30℃. Extracorporeal circulation was established for the ascending aorta，the superior and the inferior vena cava intubation，prepared for femoral arteriovenous intubation. Results One secondary hemostatic operation occurred in 1 case，intraoperative probe found no obvious active bleeding，but pericardial adhesion surface oozed blood. With electric coagulation knife wound bleeding，postoperative to tranexamic acid，blood clotting enzyme，cryoprecipitate，platelet strengthen hemostatic treatment，drainage decreased significantly after the second surgery. No deaths. Postoperative complications are：pneumonia atelectasis in 1 case，pleural effusion in 1 case，pericardial effusion in 1 case，chronic renal insufficiency in 1 case，recovered after active treatment. Hospitalization days were from 25 and 50. The cardiac function of 6 cases improved to grade I，4 cases improved to grade Ⅱ. Conclusion As the cardiac valve replacement were extensively developed，and the artificial biological valve dysfunction after valve replacement were increasingly seen more，its diagnosis and treatment are important tasks to cardiac surgery. Second valve replacement should grasp the operation time.The operation difficulty and risk are big,making it necessary to adjust to good preoperative cardiopulmonary function and nutritional status of patients，and intraoperative rapid meticulous and gentle operation manuevour，to strengthen the myocardial protection treatment.As long as the right case is selected and expertized operation technique is mastered, ，a good surgical effect can be achieved，which can effectively improve the prognosis of patients.

Cardiopulmonary bypass Cardiac biological valve replacement

210029 南京中医药大学附属医院心胸外科