体外膜肺氧合支持下肢并发症分析

何景梅　徐晓　陈琨

体外膜肺氧合支持下肢并发症分析

何景梅徐晓陈琨

目的 总结体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗时出现的下肢并发症种类及临床特点。方法 回顾性分析74例心脏术后患者及15例接受体外膜肺氧合支持治疗的重症心肌炎患者临床资料。结果 下肢并发症主要包括动脉缺血、静脉回流障碍、假性股动脉瘤形成、外周神经损伤。15例重症心肌炎患者中5例出现下肢并发症，发生率为33.3%，其中动脉缺血1例，静脉回流障碍2例，假性股动脉瘤形成1例，外周神经损伤1例（包括腓总神经与胫神经）。既往文献报道的74例接受ECMO支持的患者中，10例出现下肢并发症，发生率为13.5%，其中3例动脉缺血，7例静脉回流障碍。下肢并发症总发生率为16.9%。结论 下肢并发症常表现为肢体肿胀、皮温低、花斑、足背动脉搏动消失、足下垂、反复出血。做到以下几点对预防下肢并发症有帮助：（1）插管前行下肢血管彩超检查评估血管宽度及深度。（2）选择大小合适的动静脉插管。（3）首选经皮动静脉插管。（4）避免动静脉切开插管。

体外膜肺氧合 下肢并发症 心肌炎

体外膜肺氧合（ECMO）是一种短期机械循环呼吸辅助装置，作为一种有效的心肺支持治疗手段，在各种严重的呼吸功能衰竭和心脏功能衰竭中具有重要作用［1-2］，尤其是在急性重症心肌炎患者的治疗中，有较好的临床效果。成人患者行ECMO支持时，多采用股动静脉插管，由此发生的下肢并发症较多见，据国外资料报道，ECMO支持时肢体并发症的发生率为10%～70%［3-5］，曾有报道ECMO肢体并发症发生率为13.3%［6］。本文通过回顾性分析本院收治的15例重症心肌炎患者的临床资料，结合既往文献报道［6］，总结体外膜肺氧合支持出现的下肢并发症种类及临床特点，为临床防治提供参考依据。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年1月至2015年3月于本院住院治疗的需ECMO支持治疗的15例重症心肌炎患者及既往文献报道的需ECMO支持治疗的74例心脏术后患者，其中男43例，女46例；年龄15～72岁，平均年龄48.6岁。

1.2插管方法 所有患者均行V-A ECMO治疗，选择股动静脉插管，插管方法包括经皮外周血管插管及外周血管切开插管。体重＞60kg选择Sarns 22F动脉插管，17F Medtronic股静脉插管；体重＜60kg选择Sarns 20F动脉插管，15F Medtronic股静脉插管。

1.3临床表现 出现下肢并发症的患者主要表现为：（1）肢体远端肿胀，可见散在瘀斑，肿胀严重的患者可表现为皮肤散在水泡、甲床瘀血或苍白、皮温低、足背动脉搏动减弱或消失，考虑为动脉缺血或静脉回流障碍所致。（2）足下垂。肌电图检查提示腓总神经完全性损害，腓浅神经感觉纤维部分性损害，胫神经小腿三头肌完全性损害。（3）出血。表现为动脉穿刺处反复出血，与凝血功能异常及血小板减少无关，血管造影提示股动脉假性动脉瘤形成。

1.4方法 回顾性分析上述临床资料，总结下肢并发症类型及特点。

2　结果

本院15例患者中5例出现下肢并发症，发生率为33.3%，其中动脉缺血1例，表现为皮温低，足背动脉搏动减弱，逐渐出现散在花斑及足背动脉搏动消失；静脉回流障碍2例，表现为肢体肿胀；假性股动脉瘤形成1例，该例患者选择股动脉切开插管，起初表现为切口愈合不良、渗液多（考虑淋巴漏），逐渐出现插管处反复出血，血管造影提示股动脉假性动脉瘤形成；外周神经损伤1例，表现为足下垂，远端肌力减弱。

3　讨论

成人ECMO多采用周围血管插管，通常选择股动静脉插管。股动静脉插管分为经皮穿刺插管和切开插管两种方式，操作方便，易于建立与撤除，同时易出现下肢的并发症。

在一项回顾性研究中，应用股动脉插管安置ECMO导致下肢缺血的发生率高达20%，严重者需要截肢［5］。动脉缺血常见原因是插管远端股浅动脉供血不足，导致下肢远端组织缺血损伤，临床表现为早期出现肢体皮肤花斑，皮温低，足背动脉搏动减弱或者消失。进一步加重者会出现肢体肿胀，肿胀又会加重肢体缺血，如此恶性循环，以致发生骨筋膜室综合症和肢体坏死等。

静脉回流障碍是ECMO支持治疗另一种常见的下肢并发症，常见原因可能为股静脉插管选择型号偏大，或股静脉插管位置偏低等，临床表现为肢体淤血，皮肤颜色深、暗，肢体肿胀出现早于动脉缺血，严重肿胀压迫股浅动脉，可导致缺血，造成下肢坏死。如果病情允许，插管前可行插管侧下肢血管超声检查，以确定股静脉宽度及深度，选择型号大小合适的静脉插管及血管条件好的插管部位，对于减少股静脉回流障碍的发生可能有帮助。

动脉缺血和静脉回流障碍是既往文献报道较多的两种下肢并发症。本文报道的下肢并发症中，除了上述两者之外，还有假性动脉瘤形成和外周神经损伤各1例，某种意义上加深了人们对ECMO支持治疗下肢并发症的认识。出现股动脉假性动脉瘤和外周神经损伤的两个患者，均选择股动脉切开插管，两者之间是否存在相关性，有待进一步的研究证实。

本文所收集的病例数较少，但报道了既往未出现过的ECMO支持治疗下肢并发症的类型，通过结合复习既往文献，加深了人们对ECMO支持治疗下肢并发症的认识，对于临床早期判断ECMO相关的下肢并发症并及时处理有一定帮助。

总之，ECMO支持治疗过程中，易出现下肢并发症，临床上除了表现为肢体肿胀、皮温低、花斑、足背动脉搏动消失之外，还可表现为足下垂及穿刺部位的反复出血。以下几点对预防下肢并发症有帮助：（1）插管前行下肢血管彩超检查评估血管宽度及深度。（2）选择大小合适的动静脉插管。（3）首选经皮动静脉插管。（4）避免动静脉切开插管。

［1］Marasco SF, Lukas G, McDonald M, et al. Review of ECMO(extra corporeal membrane oxygenation)support in critically ill adult patients. Heart Lung Circ, 2008, 17(Suppl 4):s4147.

［2］Brown KL, Goldman AP. Neonatal extra-corporeal life support:indications And limitations. Early Hum Dev, 2008, 84(3): 143-148.

［3］Zimpfer D, Heinisch B, Czerny M, et al. Late vascular complications after extra-corporeal membrane oxygenation support. Ann Thorac Surg, 2006, 81(3):892-895.

［4］Huang SC, Yu HY, Ko WJ, et al. Pressure criterion for placement of distal perfusion catheter to prevent limb ischemia during adult extra-corporeal life support. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 128(5):776-777.

［5］Foley PJ, Morris RJ, Woo EY, et al. Limb ischemia durign femoral cannulation for cardiopulmonary support. J Vasc Surg, 2010, 52(4): 850-853.

［6］胡金晓, 龙村, 黑飞龙. 体外膜肺氧合支持肢体并发症10例分析. 中国体外循环杂志, 2011, 9(1):6-8.

Objective To summarize the species and clinical characteristics of leg complication in supporting of extracorporeal membrane oxygenation. Methods 74 patients after cardiac surgery and and 15 serious myocarditis patients from the central hospital of JinHua city were reviewed，who accepted the supporting of exrtacorporeal membrane oxygenation. Results The leg complication consisted of arterial ischemia，venous return disord，femoral aneurysm becoming and peripheral nerve injury. 5 patients had leg complication out of the 15 patients who accepted the supporting of exrtacorporeal membrane oxygenatiaon，the incidence rate was 33.3%. One patient appears arterial ischemia，two patients had venous return disordor，one patient had femoral aneurysm，and another one patient had peripheral nerve injury. 10 patients had leg complication out of the 74 patients who accepted the supporting of extracorporeal membrane oxygenation in the previous articles，the incidence rate was 13.5%.Three patients appear arterial ischemia and seven patients appear venous return disord. The total incidence rate of leg complication is 16.9%. Conclusions The manifestation of leg complication consists of leg swelling，lower skin temperature，anthophaein，dorsal artery of foot beating disappear，footdrop，repeated bleeding. Doing following things can help to prevent the complication of the legs：（1）Evaluate the width and depth of the blood vessel by ultrasonography before intubating.（2）Choose sizable vascular tube.（3）Intubating per cutem is first considered.（4）Avoid intubating by cutting the blood vessel.

Extracorporeal membrane oxygenation Leg complication Myocarditis

321000 浙江省金华市中心医院重症医学科

既往文献［6］报道的74例接受ECMO支持的患者中，10例出现下肢并发症，发生率为13.5%，其中3例动脉缺血，表现为远端皮肤以及甲床苍白，皮温低，足背动脉搏动消失；7例静脉回流障碍，表现为远端肢体肿胀，可见散在暗紫色瘀斑，肿胀严重病例出现皮肤散在水泡，甲床瘀血。

结合既往文献及本院病例资料，ECMO支持出现下肢并发症概率约为16.9%，并发症类型主要包括：（1）动脉缺血。（2）静脉回流障碍。（3）假性动脉瘤形成。（4）外周神经损伤，其中静脉回流障碍为最常见的下肢并发症。