冷冻球囊导管消融治疗房颤术中并发症的处理及护理对策

童晓珊　金建芬★　沈芸

冷冻球囊导管消融治疗房颤术中并发症的处理及护理对策

童晓珊金建芬★沈芸

目的 总结冷冻球囊导管消融术治疗房颤术中的并发症，以及分析相应的处理方式及护理对策。方法 入选11例采用冷冻球囊消融治疗房颤的患者，统计术中出现的相关并发症，以及并发症的处理方式、护理配合要点。结果 11例患者中有2例出现膈神经损伤，停止消融后恢复正常。有1例患者出现慢心率（40～45次/min），予右室起搏、复温解冻后好转。2 例患者手术结束使用氟马西尼针催醒后，出现恶心、呕吐等症状，防止其误吸，再予止吐、护胃等治疗后好转。1例患者出现股静脉皮下血肿，予以局部手压20min后，再予以弹性绷带加压包扎12h，后血肿消除。结论 通过充分预估，规范操作，沉着应对，冷冻球囊导管消融术中并发症可防可控。

冷冻球囊导管消融术 房颤 并发症 护理对策

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一［1］。近年来，随着经导管射频消融治疗房颤的成功率及有效率不断提高，导管射频消融已成为治疗房颤的主要选择之一［2］。冷冻消融和射频消融是采用完全不同能量的两种消融方式，早在20世纪90年代，冷冻能源即已应用于室上性心律失常的导管消融［3］。近年来基于肺静脉隔离的理论基础，冷冻球囊导管消融作为新型的肺静脉隔离技术，已经广泛地运用于临床。随着大量临床研究的开展，冷冻球囊已经显示了其在学习曲线短、易用性和安全性上的优势，并且其有效性优于传统射频消融［4-6］。本文回顾性分析本院于2015年12月至2016年6月采用冷冻球囊导管消融术（CBCA）治疗阵发性房颤患者11例术中出现相关并发症的处理及护理配合要点，旨在探讨患者发生并发症时护理应对策略。

1　临床资料

1.1一般资料 采用冷冻球囊消融治疗阵发性房颤11例患者为观察对象，男7例，女4例；年龄45～73岁，平均55.0岁。11例合并高血压2例，心脏起搏器植入术后1例，糖尿病1例，甲减病史1例，脑梗塞病史1例。术前经食道超声心动图检查均未发现左心房血栓，行左心房肺静脉CTA扫描，了解各支肺静脉的口径大小，排除肺静脉狭窄畸形等情况。所有病例均经心电图及24h动态心电图证实有房颤发作病史，均有不同程度胸闷、心悸等症状，患者用抗心律失常药物效差或无效，符合房颤射频消融术适应症。

1.2冷冻球囊消融术 11例患者均采用冷冻消融术，患者取平卧位，术中持续静脉泵入芬太尼和咪唑西泮安定以诱导患者达到深度镇静。常规消毒铺巾，穿刺左侧股静脉，置入起搏电极、可调控冠状窦电极。经右股静脉途径利用SL1房间隔穿刺鞘及房间隔穿刺针穿刺房间隔后，将SL1送至左心房，经交换导丝放置可调弯12 Fr 鞘管（Flexcath，美国美敦力公司）至左心房，经可调弯鞘管，将带有Achieve电极的冷冻球囊（Arctic Front 冷冻球囊，直径23 mm 或28mm，美国美敦力公司）同时送至左心房。将Achieve 电极送入靶肺静脉，冷冻球囊在肺静脉左心房前庭部充盈扩张后，对靶肺静脉口部进行封堵，若判定完全封堵，便开始冷冻消融，常规单次冷冻消融时间为240s。冷冻时监测肺静脉电位，是否达到肺静脉电隔离（PVI）。按左上肺静脉（LSPV）、左下肺静脉（LIPV）、右上肺静脉（RSPV）和右下肺静脉（RIPV）行冷冻消融。当冷冻LSPV和LIPV时，二极起搏电极导管置入右心室，以600～1200 ms 准备起搏，预防迷走神经反射引起的慢心率；当冷冻RSPV、RIPV 时，为了及时发现膈神经损伤，将二极起搏电极导管置入锁骨下静脉与上腔静脉交界膈神经位置，以1500～2000ms、10～20 mA 持续起搏膈神经，若发生膈肌运动减弱或消失或者球囊温度低于-60℃，立即终止冷冻消融。观察期间内若出现肺静脉-左心房传导恢复，则再次尝试封堵并进行消融。即刻手术成功定义为在30min的观察时间内各支肺静脉均保持电隔离。

2　结果

11例患者应用冷冻球囊完成了房颤消融手术；术中平均冷冻时间（2737.5±436.8）s，其中9例（81.8%）使用28mm 冷冻球囊，2例（18.2%）因为右下肺静脉无法充分隔离，术中转换23mm 冷冻球囊。2 例患者在进行右上肺静脉隔离时发现膈肌刺激后活动减弱，术中考虑膈神经损伤，立即停止冷冻消融后，1例患者在10min后恢复，另外1例患者术后膈神经运动仍较弱，但氧饱和度正常范围。术后随访至今已5个月未发现异常。1 例患者在左上肺静脉隔离时出现慢心室率，心室率降至40～45次/min，考虑迷走神经反射，于冷冻左上肺静脉冷冻过程中发生，立即予以1000ms（60次/min）起搏右心室起搏电极，当复温解冻后，患者心率恢复正常。2 例患者手术结束使用氟马西尼针催醒后，出现恶心、呕吐，立即将患者平卧位头偏向一侧，及时清理呕吐物，防止误吸，并遵医嘱常规给予胃复安针10mg止吐，耐信针40mg静脉注射保护胃黏膜抑酸治疗，暂禁食4～6h，根据病情遵医嘱静脉补液后好转。1例患者出现股静脉皮下血肿，手术结束拔除鞘管后，予以局部手压20min后，再予以弹性绷带加压包扎12h，并嘱患者血肿侧大腿制动6h，拆除绷带后可见血肿消除。未出现心包积液、心脏压塞、心房食管瘘、肺静脉狭窄等并发症。

3　护理

本组患者治疗中均未发生心跳停搏、窒息、死亡等严重事件。虽然CBCA 治疗房颤具有较好的安全性，但临床应用过程中发现CBCA 存在一定并发症发生风险，如不及时处理会严重威胁患者的生命。要求医务工作者做到规范操作，严密监测，对术中可能出现的并发症积极做好预防工作，降低手术风险。

3.1术前评估 手术前1d导管室护士应对患者进行访视，向其介绍术前、术中、术后的注意事项及手术过程、术中配合等，做好心理护理，尽量缓解患者恐惧及焦虑不安的情绪。翻阅电子病历系统，了解患者的病情及各种化验检查结果，并针对性地进行并发症预测因素筛查。

3.2导管室术前准备 术前按照常规建立静脉通路，连接心电监护，多导仪，予以吸氧。妥善固定导尿管，患者双手双脚处于约束状态。备好各种抢救药品及物品，急救设备处于完好备用状态。

3.3术中加强巡视，密切观察，严密检测 导管室巡回护士应加强巡视，密切观察患者病情变化。（1）密切观察生命体征：患者手术全程深度镇静状态，而CBCA本身也存在一定手术并发症风险，护士密切观察生命体征、心律、心率、血压、血氧饱和度及呼吸情况；时刻关注手术进程，注意心电图的改变，是否有发生窦性停搏、传导阻滞等恶性心律失常情况；X线透视下心影情况，及时发现心包填塞可能。护士应及时发现病情变化，做出相应判断。（2）抗凝护理：监测ACT，房间隔穿刺成功后应给予普通肝素100IU/kg静脉注射，0.5h后测定ACT，调整肝素用量，使ACT维持在250～350s，使肝素用量准确化、个体化。（3）冷冻消融左肺静脉时，应密切注意膈神经损伤的可能，并及时提醒术者。（4）及时配合医生应用抢救措施：术中患者出现舌根后坠，应及时使用口咽通气管，保持呼吸道通畅；听诊有痰鸣音，应及时予以吸痰；出现麻醉药引起的呼吸抑制情况，应配合麻醉医生给予对应处理，必要时给予气管插管，呼吸机辅助呼吸；如出现术中相关并发症，应及时通知医生，根据患者情况遵医嘱用药，配合医生抢救，做好心包穿刺准备工作，熟练应用临时起搏器、除颤仪、呼吸机等各类仪器，尽最大努力确保患者生命安全。

3.4提高导管室护士专业知识及护理水平，并制定术中相关的抢救应急流程 导管室护士应行CBCA相关知识的培训，要求护士在整个手术过程中有高度的警觉性，丰富的抢救经验，娴熟的操作技术，良好的心理素质，熟悉手术步骤，只有这样才能更好地配合处理术中出现的突发抢救事件，定期组织讨论术中可能发生的各种并发症的应急处理流程，以应对术中随时可能出现的突发抢救事件。

与射频能源比较，冷冻能量由于对组织毁损机制不同，在消融的同时，不破坏组织的基本结构，因此理论上并发症发生率明显低于前者。CBCA作为一种较新的消融方法在阵发性房颤的治疗中被证明是安全有效的，具有消融效果佳、组织损伤小、血栓形成风险小、介入手术过程疼痛轻微、麻醉剂用量少、易于操作等诸多优点，但也会产生一些并发症。护士应做好术前评估工作，采取预见性护理，制定相关术中并发症的应急抢救流程，配合术者做好术前各类药物及仪器准备，术中密切监测生命体征、ACT情况、患者病情变化，一旦出现并发症立即配合医生做好抢救工作。

［1］Chen LY,Shen WK.Epidemiology of atrial fibrillation:a current perspective.Heart Rhythm,2007,4(3):s1-s6

［2］Camm AJ,Lip GY,De Caterina R,et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Eur Heart,2012,33(21):2719-2747.

［3］Kuck KH,Fürnkranz A.Cryoballoon ablation of atrial fibrillation.J Cardiovasc Electrophysiol,2010,21(12):1427-1431.

［4］Schmidt M,Dorwarth U,Andresen D,et al.Cryoballoon versus RF ablation in paroxysmal atrial fibrillation:results from the german ablationRegistry. J Cardiovasc Electrophysiol,2014,25(1):1-7.

［5］Andrade JG, Khairy P, Guerra PG, et al. Efficacy and safety of cryoballoon ablation for atrial fibrillation: A systematic review of published studies. HeartRhythm,2011,8(9):1444-1451.

［6］ DeVille JB, Svinarich JT, Dan D, et al. Comparison of resource utilization of pulmonary vein isolation: cryoablation versus RF ablation with three-dimensional mapping in the value PVI study.J Invasive Cardiol, 2014, 26(26): 268-272.

Objective To summarize the complications during the operation of cryoballoon catheter ablation，and analyze the corresponding treatment methods and nursing countermeasures.Methods Eleven cases of patients with atrial fibrillation were selected by the cryoballoon catheter ablation treatment. We summarize all the related complications during the operation，the coping styles and the nursing countermeasure. Results Two of the eleven patients had the nerve injury of the diaphragm，and recovered soon after the ablation. There were 1 patients with slow heart rate （40-45 per minute），and recovered after right ventricular pacing and thawing. In 2 cases of patients appeared nausea，vomiting and other symptoms after using flumazenil for end of anesthesia. We prevented them from false ceiling，and then given antiemetic，protecting stomach etc. After the treatment，they felt better. One cases of patients with femoral vein subcutaneous hematoma. We pressed it by hands last 20min，and pressed by elastic bandage for 12h. In the end，the hematoma disappeared. Conclusions Through full prediction，standardized operation，calm response，the complications in the operation of cryoballoon catheter ablation could be prevented and controlled.

Cryoballoon Catheter Ablation Atrial Fibrillation Complication Nursing countermeasure

310006 杭州市第一人民医院心内科导管室